2017 ST600 スキルアップレッスン参加申込書

≪ST600用≫
2017 ST600 スキルアップレッスン参加申込書
※申込日に○をつけて下さい。
開催
スケジュール
4月27日（木）
5月25日（木）
10月19日（木）
10月24日（火）
鈴鹿サーキット
申込期間　2/27～4/13
筑波サーキット
申込期間　3/25～5/11
筑波サーキット
申込期間　8/19～10/5
鈴鹿サーキット
申込期間　8/24～10/10
※各開催共に定員に達し次第締め切り
フリガナ
性　別
生年月日
西暦
氏　名
年　齢
年
月
日
歳
Eメールアドレス
血液型
Rh　＋・－
振込名
走
行
参
加
者
型
上記氏名と異なる場合に記入
住　所　（※参加受理書発送先）
〒
都道
府県
連絡先TEL（日中ご連絡が取れる電話番号）
サーキットライセンス
緊急連絡先TEL
サーキットライセンス No
緊急連絡者氏名
競技ライセンス
続　柄
競技ライセンス No.
サーキット
所属チーム名・販売店名
メーカー名
モデル名
年式
排気量
年
走行経験有
公認サーキット（○で囲んで下さい）
注1
参
加 SUGO ・もてぎ・筑波・富士・鈴鹿・岡山国際・オートポリス・その他（サーキット名：　）
車
両公認サーキット走行経験（走行時間）
申
浅い　・　豊富（　）H
告
参加車両平均タイム（サーキット名）注2
分
秒
CC
BS走行会参加実績
（
）
有（　）回　・　無
・注1：公認サーキット→全日本ロードレース選手権開催コース（SUGO 、もてぎ、筑波、鈴鹿、岡山国際、オートポリスの各サーキット+富士（付随のショートコースは対象外）
・注2：参加車両で近々に出した平均のラップタイムをご記入下さい。（ベストタイムではございません。）鈴鹿は申告タイムを参考に走行グループ分けを行います。
●装着タイヤは前後ST600ワンメイク用BATTLAX「R10 NHS」装着車である事。
※ご記入いただきました個人情報は、関係書類発送・メール送信等イベントに関連する諸手続きのために使用させていただきます。
【　誓　約　書　】
株式会社アド・エヌ御中
私は、貴社が主催するST600スキルアップレッスン（BATTLAX PRO SHOP走行会、以下「走行会」といいます）に参加するに際し(私が未成年者の場合には、親権者連署の上)、次の通り誓
約致します。
1、私は、自己の責任と判断に於いてサーキットを走行し、いかなる形でも貴社、貴社の委託先、サーキット運営主体その他の走行会関係者並びにそれらの役員及び従業員（以下「貴社等」と
いいます）へ迷惑をかけない様に致します。走行に際しては、安全に充分注意し、サーキットの規則及び貴社等の指示（集合時間、場所、走行時間、車輌のゼッケン表示等）に従い、貴社等
のサーキット使用に支障をきたさぬ様に致します。
2、走行前に、車輌の整備、服装、ヘルメットの点検を行い、保安基準に合致した安全走行に耐え得る車輛にて参加致します。また、安全走行に耐え得る能力を有し、かつ健康状態が走行会参
加に耐え得る状態であることを誓い、走行中に車輌及び自己の体調に異常があった場合には、必ず走行を中止致します。貴社等並びに販売店(チーム)責任者の指示により、走行中止を命
じられた場合には、必ずその指示に従います。
3、万一、走行会中に私の車輌等が損害を受けた場合、又は私が死傷等の損害を受けた場合、貴社等に対して、損害の賠償請求、責任の追求を一切行いません。
4、万一、走行会中にサーキット場施設、他のライダーの車輌、貴社等その他第三者の財物に損害を与えた場合、又は、貴社等その他第三者に死傷等の損害を与えた場合、自己の責任と費
用に於いて処理するものとし、貴社等に一切迷惑をかけません。
5、私は、貴社により走行会参加対象クラスが制限され、又は開催日程・場所が変更されても異議を述べません。
6、私は、貴社または貴社が認めた会社が走行会を公開し、また走行会及びサーキット走行での私及び参加関係者の容姿・車輛走行シーン・参加車輛画像・コメント・その他これに類するもの
を雑誌媒体、放送媒体、通信媒体あるいは宣伝素材に掲載し、公表し、その他自由に利用することを承諾致します。
7、走行会参加のために納入したエントリー料は、いかなる理由があっても返還されないことを承諾致します。
上記全ての内容に同意し署名いたします。
2017年　月　日
参加者氏名
印
親権者氏名
印
※参加ライダーが未成年の場合、参加承認のため親権者の署名捺印が必要です。
上記項目に全てご記入・ご捺印をして頂き　FAX：03-3261-6429 までこの用紙をFAX送信後、参加料金をお振込ください。
参加料金振込先 (全サーキット\6,700-)
りそな銀行市ヶ谷支店当座０２７１２２ / 名義人：株式会社アド・エヌ
※参加申込み時点で既に参加定員に達し主催者よりお断した場合は参加料の全額を返金致します。
※開催当日より6日前までの間の参加取り消し（キャンセル）は振込手数料500円を差引き全額返金致します。
（取り消しの旨のFAX、TELの連絡が必要です。）
お問合せ先
BATTLAX走行会主催者：株式会社アド・エヌ（アンクルレーシング）
〒102-0081 東京都千代田区四番町7-5番町ヴィラ301
TEL：03-3261-3096/FAX：03-3261-6429
Mail： [email protected]
※当日のタイムスケジュール等、詳しくは開催日の10日～7日前頃までに郵送する参加受理書をご確認ください。

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