平成２８年度
名古屋市立大学交流会 総会・講演会・懇親会 参加申込書
FAX ：052-841-6201
E-mail ：[email protected]
URL ：http://www.koryukai.jp
平成29年1月13日（金）までにFAX、メール、または交流会HPよりお申込み下さい
（ふりがな）
ご芳名
〒
ご住所
-
ＴＥＬ
（
）
-
ＦＡＸ
（
）
-
Ｅメール
□ 卒業生（平成27年度卒業生以外）／修了生
学部／研究科 ・ ひさぎ会 ・ 同窓会さわらび ）
（
□ 学生（本人） ・ 平成27年度卒業生
（
学部 ）
本学との
ご関係等
☑をつけてください
□ 教職員ＯＢ・ＯＧ
(ご所属 ：
）
□ 現教職員
(ご所属 ：
）
□そ の 他
（
）
□ 第1部 総会、講演会
参加希望
☑をつけてください
□ 第2部 懇親会
（無料）
（会費制 10,000円）
※名市大の現役学生・平成27年度卒業生は懇親会も無料
＊本申込書により取得する個人情報は、名古屋市立大学交流会以外の目的で利用いたしません。
Nagoya City University KORYUKAI
www.koryukai.jp