様式第4号（第7条関係）
状況確認書
年
（認定建築主）
月
日
様
確認者
資
格（
氏
名
）級建築士
（
）登録第
号
印
事務所（営業所）の名称
登録
（
）級建築士事務所（
）知事登録第
号
所在地
次のとおり、認定低炭素建築物新築等計画に従って建築物の状況を確認しました。
確認を行った
確認項目
部位、材料、
種類等
確認者所見
照合内容
照合を行っ
照合
備考（照合結果が不適合
た設計図書
結果
の場合は内容等）