□印 鑑 登 録 申 請 書
□印鑑登録変更申請書
上
峰 町
長
□印 鑑 登 録 廃 止 届
殿
年
登
住
所 佐賀県三養基郡上峰町大字
氏
名
月
日
番地
録
印
登録変更
生年月日
廃
年
月
日
止
又は廃止
の 理 由
世 帯 主
印
氏
上記のとおり印鑑 □登録
１．
登録印鑑の亡失
２．
登録印鑑の変更
３．
登録証亡失
４．
汚損・き損
５．
そ
の 他
（
名
）
□変更 □廃止をしてください。
・右に記入してください
（申請人）
１．本人 ２．代理人
・委任の旨を証する書面
が必要です
保
証
（住 所）
（氏 名）
上記の届出は本人に相違ないことを保証いたします。
年
（住 所）佐賀県三養基郡上峰町大字
認
（氏 名）
（生年月日）
１．免許証 ２．住基カード ３．在留カード等
照会書
４．保証書 ５．身分証明書 ６．旅券
発
送
７．照会書
回
答
登
録
）
保 登
証
人
年
８．その他（
日
番地
書
確
月
月
年
月
日
年
月
日
日
回
答
期
限
録
の 印
年
月
日