入会申込書
２０１７年度(平成２９年４月～平成３０年３月）
特定非営利活動法人
さばえスポーツクラブ　御中
申込日　年　月　日
さばえスポーツクラブ　規約を承諾の上,入会申込みを致します.
ファミリー会員
年
会 会　費　１２、０００円
費
の ●保険料は別途（中学生以下は会費に含む）
詳 小中学生
８００円
細 一般(高校生以上)
１､８５０円
６５才以上
会員区分
e-mail：
５、０００円
会　費　●保険料は別途（中学生以下は会費に含む）
小中学生
一般(高校生以上)
６５才以上
８００円
１､８５０円
1､２００円
@
㊞
住　所
会員番号
ＮＯ．
〒
ファミリー･個人
１､２００円
個人会員
Tel：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏　名
性別
1
男･女
2
男･女
3
男･女
4
男･女
5
男･女
6
男･女
7
男･女
生年月日･年齢
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
S
H
勤務先･学校名
学年
参加希望講座(主に参加する順)
緊急連絡先
既往症
保険料
年　月　日
才　年　月　日
才　年　月　日
才　年　月　日
才　年　月　日
才　年　月　日
才　年　月　日
才　円
円
円
円
円
円
円
合計金額　円
円
◆　年会費の納入の仕方
現金一括
口座振替 （ 月払 ・ 年払 ）
金融機関名
円
福井銀行　・　福井信用金庫　・　郵便局
特定非営利活動法人　★ご意見・ご希望などがございましたら、お書きください。
クラブハウス　〒916-0045
鯖江市宮前2-9-1　鯖江市スポーツ交流館内
TEL（FAX）　0778-51-8618
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