Gesundheitsblatt

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Schulkennzahl: ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Schularztstempel:
Schülerinnenkennzahl/Schülerkennzahl: ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Familienname: _______________________________________________
Vorname: ___________________________________________________
Geburtsdatum:
⊔⊔ ⊔⊔ ⊔⊔
Tag
Schuljahr 20⊔⊔/⊔⊔
Körpergröße:
Schulstufe:
Geschlecht: männlich
Monat Jahr
⊔⊔
Untersuchungsdatum:
⊔⊔⊔ (cm) /Gewicht: ⊔⊔⊔ (kg)
□ weiblich □
⊔⊔ ⊔⊔ ⊔⊔
Tag
Monat
Jahr
Anamnese laut Elternfragebogen
ja □
Asthma bronch.:
ja □
Allergie
nein □
Epilepsie:
nein □
Weiteres:
ja □
nein □
Brillenträger:
ja □
nein □
Schielen:
ja □
nein □
Diabetes mellitus:
ja □
nein □
Befunde
6/6 bds. □
Visus:
o.B. □
Hörvermögen
ja □
Sprachfehler:
einseitig herabgesetzt □
beidseitig herabgesetzt □
einseitig behindert □
beidseitig behindert □
nein □
Nase:
frei □
Atmung chron. behindert □
Tonsillen:
o.B. □
krankhaft verändert □
Zähne:
Untersuchung mit Spatel □
Untersuchung mit Spiegel u. Sonde □
o.B. □
Fehlstellung o. Behandlung □
gesund □
(Milch- u. bleib.Geb.)
Gebissstellung:
saniert □
Schilddrüse:
o.B. □
nur tastbar vergrößert □
o.B. □
chron. Hautleiden □
Bauch:
Wirbelsäule u.Brustkorb:
Arme, Hände:
org. Herz- u. Gefäßerkrankung □
funkt. Herz- u. Gefäßerkrankung □
o.B. □
o.B. □
Hernien □
Haltungsschwäche □
sonstige Befunde □
Fehlform □
o.B. □
Fehlform o.Funktionsbeh. □
Fehlform m. Funktionsbeh. □
o.B. □
veget. und psych. Labil. □
organ. Nervenleiden □
chron. rezid. Bronchitis □
o.B. □
Beine, Füße:
Nervensystem:
sichtbar vergrößert □
o.B. □
o.B. □
Lunge:
kariös □
Fehlstellung in Behandl. □
Haut:
Herz- und Gefäße:
entfernt □
Fehlform o. Funktionsbeh. □
Asthma □
Fehlform m. Funktionsbeh. □
Sonstige Befunde:
Weitere ärztl. Abklärung:
NEIN JA
wegen __________________________
Zur Behandlung:
NEIN JA
wegen __________________________
Für ______________________________________
Schulärztliche Überwachung:
⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
NEIN
bedingt geeignet □ nicht geeignet □
JA
Schülerkennzahl der derzeit besuchten Anstalt:
nur ausfüllen nach Schulwechsel!
Bundesministerium für Gesundheit
2009
DVR: 2109254
Bundesministerium für Unterricht, Kunst und Kultur
DVR: 0064301
Gesundheitsblatt 2009

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