Antrag auf Betriebshaftpflichtversicherung

Gemeinnützige Haftpflichtversicherungsanstalt Kassel
Falderbaumstraße 41
34123 Kassel
Service Hotline:
Telefon 0561 50656-777 · Telefax 0561 50656-888
[email protected] · www.hava-kassel.de
Antrag auf Betriebshaftpflichtversicherung
Eingangsstempel
Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben ist der Antragsteller verantwortlich,
auch wenn eine andere Person diesen aufgenommen hat. Nur angekreuzte Risiken gelten
als versichert. Nichtbeantwortung, Striche, sonstige Zeichen oder fehlende Unterschriften
gelten als Verneinung. Mündliche Vereinbarungen haben keine Gültigkeit.
Versicherungs-Nr.
Kontakt über
Name, Vorname
bzw. Firmierung
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Geburtsdatum
Telefon
Mobil
Telefax
E-Mail
Möchten Sie regelmäßig unseren
Newsletter per E-Mail erhalten?
ja
Bitte reichen Sie uns das beiliegende SEPA-Basis-Lastschriftmandat ausgefüllt und unterschrieben zurück. Wir werden die fälligen
Beiträge dann, nach entsprechender Vorabinformation, von Ihrem Konto abbuchen.
Versicherungsbeginn (frühestens jedoch mit Eingang des Antrags bei der Anstalt)
Tag
Monat
Jahr
, 0:00 Uhr
Die Versicherung gilt bis zum 31. Dezember 24:00 Uhr und, wenn sie nach dem 1. Januar beginnt, bis zum
31. Dezember des Folgejahres. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich mit Ablauf der Vertragszeit
stillschweigend um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr, wenn es nicht unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist vor dem jeweiligen Ablauf schriftlich gekündigt wird.
Deckungssumme pauschal
für Personenschäden, Sach- u. Vermögensschäden
innerhalb der Deckungssumme begrenzt
Standard
Plus
Komfort
1.500.000 €
2.000.000 €
3.000.000 €
154.000 €
200.000 €
250.000 €
10.000 €
12.500 €
25.000 €
5.200 €
12.500 €
50.000 €
25.600 €
50.000 €
50.000 €
für Kabel- und Leitungsschäden auf
für echte Vermögensschäden auf
für Bearbeitungsschäden auf
für Mietsachschäden (Privathaftpflicht) auf
Vorversicherung
Besteht oder bestand für die zu versichernden Risiken bereits anderweitig Versicherungsschutz?
ja
nein
Bei welcher Gesellschaft (Name, Anschrift, Versicherungsnummer):
Vertrag wurde gekündigt von
Antragsteller
Anzahl der Vorschäden der letzten 3 Jahre:
Versicherer
mit
zum:
Kündigungsgrund:
€
Aufwendungen (Gesamtschaden einschl. schwebender Fälle)
Maßgebend für den Vertrag sind dieser Antrag mit Erläuterungen, die Satzung der Anstalt, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
Haftpflichtversicherung (AHB) und die Besonderen Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Umwelthaftpflicht-Basisversicherung / Gartenbau, die zusammen mit diesem Antrag ausgehändigt wurden. Auf den Umfang der Sachschadendeckung – Ziffer 7 der AHB – und den Ausschluss der Schäden an fremden Sachen in Ziffer 7.6 und 7.7 der AHB wird besonders hingewiesen.
Beantragt wird die Versicherung gegen die Folgen der gesetzlichen Haftpflicht aus den nachfolgenden,
besonders gekennzeichneten Risiken:
Grundbeitrag
Diesen stark umrandeten Teil
nicht ausfüllen!
Wagnisnr.
Euro
A. Gärtnereien, Friedhofsgärtnereien, Baumschulen, eigene Haus- und Ziergärten
Von der gesamten Betriebstätigkeit entfallen zur Zeit ______ % auf Arbeiten auf fremden Grundstücken (Gartengestaltung und -pflege, Hydroservice, Raumbegrünung etc.)
B. Betriebe des Garten-, Landschafts- und Sportplatzbaues, der Gartengestaltung und -pflege, Baumpflege
Jahresarbeitswert in Höhe von
€
Wagnismenge
Eigene Arbeitsmaschinen
1. Selbstfahrende (schwere) Arbeitsmaschinen mit bis zu 20 km/h (z. B. Bagger, Lader,
Planiergeräte, Kräne) mit einer Motorleistung
bis 25 PS (18 kW)
Art – Fabrikat
Fahrgestell-Nr.
kW
PS
Fahrgestell-Nr.
kW
PS
Fahrgestell-Nr.
kW
PS
Fahrgestell-Nr.
kW
PS
1.
2.
3.
bis 40 PS (29 kW)
Art – Fabrikat
1.
2.
3.
bis 60 PS (44 kW)
Art – Fabrikat
1.
2.
3.
über 60 PS (44 kW)
Art – Fabrikat
1.
2.
3.
2. Selbstfahrende (schwere) Arbeitsmaschinen mit einer Höchstgeschwindigkeit ab
20 km/h, soweit sie als Arbeitsgerät im nicht öffentlichen Verkehr – innerhalb geschlossener Betriebsgrundstücke oder Bau- bzw. Arbeitsstellen – zum Einsatz kommen
Art – Fabrikat
Fahrgestell-Nr.
kW
PS
1.
2.
3. Selbstfahrende (leichte motorgetriebene) Arbeitsmaschinen mit bis zu 20 km/h (z. B.
Fräsen, Motorhacken, Einachsschlepper mit Anhänger, Muldenkipper, Motorwalzen,
Rasenmäher mit Fahrersitz) sowie Gabelstapler bis 20 km/h
Art – Fabrikat
Fahrgestell-Nr.
1.
2.
3.
4.
4. (zur Zeit nicht belegt)
5. Handgeführte Motormäher und Mulchgeräte
a) Sichelmäher, Mulch- und Freischneidegeräte
Art – Fabrikat
Nr. oder Typ
1.
2.
3.
4.
5.
Übertrag
Diesen stark umrandeten Teil nicht ausfüllen!
Wagnismenge
Wagnisnr.
Eigene Arbeitsmaschinen
b) Vertikutierer und Schlegelmäher
Art – Fabrikat
Übertrag
Nr. oder Typ
1.
2.
3.
c) handgeführte Spindelmäher (prämienfrei)
Fabrikat
Nr. oder Typ
1.
2.
6. Hubarbeitsbühnen oder Drehleitern
a) hydraulisch
Typ
Anzahl
b) mechanisch
Typ
Anzahl
Tiere
1. Hunde
Rasse
Anzahl
2. Tiere, die nicht zu Erwerbszwecken gehalten werden
a) Reit- und Kutschpferde
Anzahl
b) Esel, Maultiere
Anzahl
c) Ponys, Kleinpferde (bis 150 cm Stockmaß)
Anzahl
3. Zuchttiere zum Belegen fremder Tiere (z. B. Hengste, Stiere, Eber)
Art
Anzahl
4. Sonstige Tiere (z. B. Rinder, Schweine, Schafe, Geflügel, Imkerei)
a) Tierhaltung
Rasse
Anzahl
1.
2.
3.
b) Tierzucht und -handel
Rasse
Anzahl
1.
2.
Haus- und Grundbesitz (z. B. Vermietung und Verpachtung)
1. Häuser, auf dem Betriebsgrundstück, die vom Versicherungsnehmer, seinen Familienangehörigen oder seinen Arbeitnehmern nicht allein bewohnt werden
Jahresbruttomietwert
€
2. Häuser, außerhalb des Betriebsgrundstückes, die vom Versicherungsnehmer, seinen
Familienangehörigen oder seinen Arbeitnehmern nicht allein bewohnt werden
Straße / Haus-Nr., PLZ / Ort
Jahresbruttomietwert
€
3. Zimmervermietung
Anzahl der Betten
4. Garagen- oder Stellplatzvermietung
Anzahl der Stellplätze
5. Ferienwohnungvermietung
Jahresbruttomietwert
€
Übertrag
Euro
Diesen stark umrandeten Teil nicht ausfüllen!
Wagnismenge
Wagnisnr.
Euro
Haus- und Grundbesitz (z. B. Vermietung und Verpachtung)
6. Grundstücke, die nicht für Zwecke des versicherten Betriebes genutzt werden
Übertrag
Straße / Haus-Nr., PLZ / Ort
Art der Nutzung
der Öffentlichkeit zugänglich
ja
nein
Grundstücksgröße
m²
Privathaftpflicht (Grundabsicherung*)
1. Privat- und Familienhaftpflicht (für bis zu 2 Unternehmer prämienfrei)
(Besteht eine Versicherung nach Tarif I, so ist das Risiko bedingungsgemäß eingeschlossen, wenn es angekreuzt ist und anderweitig kein Versicherungsvertrag besteht.
Bei mehr als einem zu versichernden Unternehmer bitte Namen oder abweichende
Privatanschrift unter Tarif VI aufführen.)
2. Einschluss der Privathaftpflicht für
den Partner in eheähnlicher Gemeinschaft (gleiche Anschrift)
Name
volljährige Kinder (bzw. minderjährige aber schon verheiratete Kinder)
Name
Altenteiler
Name
sofern sie
a) im Betrieb des Versicherungsnehmers beschäftigt sind
ja
nein
b) beim Versicherungsnehmer ihren ersten Wohnsitz haben
ja
nein
* Eine umfassende Abdeckung kann mit dem Antrag Haftpflichtversicherung für private Haftpflichtversicherungsrisiken beantragt werden.
Sonderrisiken / Zusatzversicherungen
Vorhandene Risiken, die nicht unter Tarif I - V benannt wurden, sind möglichst genau und vollständig zu bezeichnen, sodass kein Zweifel über den Umfang der Versicherung entstehen kann.
Risikobeschreibung (ggf. gesondertes Blatt benutzen)
Zur Ergänzung der Betriebshaftpflicht können weitere Anträge angefordert werden:
Gewässerschadenhaftpflicht (Tankanlagenrisiko)
Umweltschadenhaftpflicht (öffentlich-rechtliche Ansprüche)
Erweiterte Produkthaftpflicht (Ansprüche aus der Weiterverarbeitung)
Antidiskriminierungshaftpflicht (Ansprüche aus Benachteiligungen)
Ein gesonderter Antrag ist nicht erforderlich
200.000 € Deckungssumme
500.000 € Deckungssumme
Dieser Antrag kann innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab Unterzeichnung in Textform widerrufen werden. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Mit
der Unterschrift wird gleichzeitig in die erforderliche Datenspeicherung und -weitergabe
eingewilligt. Das Merkblatt zur Datenverarbeitung wurde mit den Versicherungsbedingungen
ausgehändigt.
Nettojahresbeitrag
Versicherungssteuer
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift
(Antragsbestätigung und Datenspeicherung)
Gesamtbeitrag
Der Versicherer ist verpflichtet, die gesetzliche V-Steuer zu erheben. Nebengebühren, z. B. für die Aufnahme des Antrags oder aus anderen Gründen, werden nicht
berechnet.

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