antrag auf erteilung einer weiterbildungsbefugnis

AN TRAG AUF ERTEIL UN G EINER
WEITERBIL DUN GS BEFUGN IS
FA Arbeitsmedizin / ZWB Betriebsmedizin
ID: __________________________________________
(wird von der Ärztekammer ausgefüllt)
Facharztkompetenz
Zusatz-Weiterbildung
(entsprechende Bezeichnung eintragen)
für die Dauer von
Monaten.
Die Befugnis zur Weiterbildung beantrage ich
allein (Einzelbefugnis)
gemeinsam mit folgenden Ärztinnen/Ärzten (Team-/Verbundbefugnis):
Ansprechpartner (nur bei Team-/Verbundbefugnissen):
Angaben zur Person des Antragstellers
Name, Vorname, Titel:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Angaben zu/r geplanten Weiterbildungsstätte/n
Name:
Anschrift:
Tätigkeit:
Tel. dienstlich:
Std./Woche*:
seit:
E-Mail:
* Sofern Sie in Teilzeit tätig sind, ist zu erläutern, wie eine ganztägige Weiterbildung unter Anleitung gewährleistet wird, ggf. kumulativ mit Befugnispartner.
Ärztekammer Schleswig-Holstein, KdöR, Bismarckallee 8-12, 23795 Bad Segeberg, Telefon 04551 803 100, Fax 04551 803 101, [email protected], www.aeksh.de
Seite 2/5 des Antrags auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis
Name des Antragstellers:
Qualifikationen nach der Weiterbildungsordnung
(Facharztbezeichnungen/ Schwerpunktbezeichnungen/ Zusatzbezeichnungen/ fakultative Weiterbildungen)
welche
am
durch
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durch
Als angestellte/r Ärztin/Arzt bestätige ich, dass ich in Weiterbildungsangelegenheiten
weisungsungebunden bin
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Datum/Ort
Unterschrift des Antragstellers
Dem Antrag sind folgende Anlagen beizufügen:
Anlage 1
Einzelheiten des beruflichen Werdegangs (Lebenslauf)
Anlage 2
ausgefüllter Leistungsnachweis (Inhaltebogen), wenn gefordert mit Leistungsstatistik/OPS
(Sofern ein voller Befugnisumfang angestrebt wird, muss gewährleistet werden, dass alle Weiterbildungsinhalte in ausreichender
Anzahl vermittelt werden können, ggf. durch Hospitationen. Sofern eine Rotation oder Hospitation ermöglicht wird, sind
entsprechende Vereinbarungen einzureichen und der Weiterbildungsplan zu ergänzen.)
Anlage 3
Weiterbildungsplan („Curriculum“)
(Das Curriculum ist ein zeitlich und inhaltlich gegliedertes Programm für die Weiterbildung, in welchem Sie die Weiterbildung
inhaltlich und zeitlich gliedern und somit ein Lernkonzept erkennbar wird.)
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Seite 3/5 des Antrags auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis
Namen der Antragsteller:
ANLAGE
für die Facharztkompetenz Arbeitsmedizin oder der Zusatz-Weiterbildung Betriebsmedizin
Angaben zur Einrichtung
vertraglich vereinbarte betriebsärztliche Einsatzzeit im Kalenderjahr:
Anzahl der betreuten Betriebe (auch Fachabteilungen) und Verwaltungen nach Größe und Branche
Anzahl
 bis 10 Beschäftigte
 11-50 Beschäftigte
 51-200 Beschäftigte
 > 201 Beschäftigte
 Energie und Wasser-und Abwasserwirtschaft
 Feinmechanik- und Elektroindustrie/-handwerk
 Textilindustrie/-handwerk
 Maschinen- und Metallbau und -verarbeitung
 chemische Industrie/-handwerk
 Papierherstellung
 Druck- und Papierverarbeitung
 Nahrungs- und Genussmittel, Gaststätten
 Bauwirtschaft/-handwerk
 Handelsbetriebe
 Verwaltungsbetriebe
 Verkehrsbetriebe
 Gesundheitsvorsorge
 sonstige (ggf. benennen)
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Seite 4/5 des Antrags auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis
Namen der Antragsteller:
Besonderheiten der Einrichtung (bedarfsweise ausfüllen):
z.B.
Anzahl
Untersuchungen nach G 1.2 Asbest
ja
nein
betriebliche Eingliederungsfälle
ja
nein
Besetzung der Einrichtung:
bei Bedarf bitte auf gesonderten Bogen angeben
1.
Ärzte insgesamt
2.
Fachärzte für Arbeitsmedizin
3.
Ärzte in Weiterbildung im beantragten Fach
4.
Sicherheitsfachkräfte
5.
arbeitsmedizinische Assistentinnen
6.
sonstige (z.B. Hygienefachkraft, MTA, Rettungsassistent etc. bitte ggf. benennen)
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Seite 5/5 des Antrags auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis
Namen der Antragsteller:
Geräteliste (eventuell gesonderte Liste im Anhang)
Kooperationen mit anderen Einrichtungen/Abteilungen
(z.B. Pathologie, Radiologie, Labor, Mikrobiologie, Praxen, MVZ und öffentliche Einrichtungen)
Qualitätssicherungsmaßnahmen/Zertifizierungen
Besprechungs- und Fortbildungsangebot
(z.B. Komplikationsbesprechung)
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