Selbsthilfegruppe Adipositas Jever / Friesland
Name
Vorname
Straße/Hausnummer
Geb. Datum
PLZ/Ort
Telefon
Handy
E-Mail
Gepl. Adipositas Op z.B. Magenbypass
Klinik
Op.– Datum
Gepl.Op z.B. Bauchstraffung
Info Kontakt
Gruppenleitung:
Inge Meents
Klinik
Op—Datum
Tel.: 04461—72823
Handy 01766686090
[email protected]
—————————————————————————————————————————————————Stellv. Gruppenleiter:
Ines und Dirk Hansmann
Tel.: 04461—9477114
Ort, Datum
Unterschrift
Ich bin damit einverstanden dass die folgenden Daten für die Telefon– und Mailliste genutzt werden dürfen, die nur an Mitglieder der Gruppe rausgegeben wird.
Fax: 04461—9479957
[email protected]
Name:
Vorname:
Telefon:
Handy:
E-Mail:
—————————————————————————————————————————————————
Ort, Datum
Unterschrift