Beitrittserklärung

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5.3.2012
12:49 Uhr
Seite 1
SGA
Schutzgemeinschaft für Ärzte
Sekretariat: Dr. med. Alexander Meyer • Loorenhalde 25 • 8053 Zürich • Tel. 044 800 82 82 • Fax 044 497 36 37 • Mail: [email protected]
Beitrittserklärung
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf/Titel:
Facharzt FMH:
Jetzige berufliche Tätigkeit:
Praxis
ja / nein
Mitglied HMO
ja / nein
Spitalarzt
Belegarzt
ja / nein
ja / nein
Bitte mit Druckbuchstaben, Schreibmaschine oder Stempel ausfüllen.
Praxis
Privat
Strasse, Nr.
PLZ/Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Korrespondenzadresse
Mitgliedschaft geheim
Datum:
ja
Unterschrift:
nein