111762_Daubitz_Beitrittserkl.qxd:Layout 1 5.3.2012 12:49 Uhr Seite 1 SGA Schutzgemeinschaft für Ärzte Sekretariat: Dr. med. Alexander Meyer • Loorenhalde 25 • 8053 Zürich • Tel. 044 800 82 82 • Fax 044 497 36 37 • Mail: [email protected] Beitrittserklärung Name: Vorname: Geburtsdatum: Beruf/Titel: Facharzt FMH: Jetzige berufliche Tätigkeit: Praxis ja / nein Mitglied HMO ja / nein Spitalarzt Belegarzt ja / nein ja / nein Bitte mit Druckbuchstaben, Schreibmaschine oder Stempel ausfüllen. Praxis Privat Strasse, Nr. PLZ/Ort Telefon Fax E-Mail Korrespondenzadresse Mitgliedschaft geheim Datum: ja Unterschrift: nein
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