ANMELDEFORMULAR Therapiewoche 01.-08.07.2017, Hotel Eschenhof, Bad Kleinkirchheim DATEN Vor- und Zuname Kind (bitte in Blockbuchstaben) Geburtsdatum Vor- und Zuname der Begleitperson Zusätzliche Begleitperson Ja Nein Von Bis Im Fall Ja: Vor- Zuname Begleitpersonen bei Geschwister Alter (Kosten für zusätzliche Begleitperson sind mit dem Hotel zu klären) Adresse Telefonnummer Email Ärztliche Betreuung Diagnose (falls bekannt) Bei Kleinkinder - Schlafzeiten Uhr WICHTIGE INFORMATIONEN Vorbesprechung (Termin verpflichtend) Anmeldeschluss Ein Monat vor der Therapiewoche laden wir zu einem Treffen aller Teilnehmer ein. Da hier bereits die ersten organisatorischen Abläufe besprochen und die Kinder von den Therapeuten untersucht werden um die geeignete Therapie einzuteilen, ist Ihre Anwesenheit verpflichtend. Der genaue Termin für unser erstes Treffen wird bis ……März……………………..bekannt gegeben. 30.05.2017 (danach können wir aus organisatorischen Gründen keine Anmeldungen mehr annehmen) Seite 1 Anmeldevereinbarung Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die verbindliche Anmeldung aller oben genannten Personen und das Sie sich mit den unten angeführten Punkten einverstanden erklären. 1. Kosten 1.1. Anmeldegebühren Der Betrag von € ------------------------- wird von mir bis 30. 04. 2017 auf das Konto der BA-CA, IBAN:AT431200051407039929 lautend auf „SHG Rheumalis“ überwiesen. 1.2. Stornogebühren Die Rückerstattung der gesamten Kosten bei Absage bis 1 Monat vor Beginn. Rückerstattung von 50% des Selbstkostenbeitrags von € ------------------ bzw.-------, bis 2 Woche vor Beginn. Ab einer Woche vor Beginn wird der volle Hotelkostenpreis für einen Erwachsenen und ein Kind verrechnet. Wird die Woche von den Teilnehmern frühzeitig beendet, müssen die dafür anfallenden Hotelkosten sowie die Kosten der nicht genutzten Therapieeinheiten in voller Höhe von den Eltern übernommen werden. 2. Einverständniserklärung Die Selbsthilfegruppe Rheumalis ist ihren Sponsoren und Geldgebern verpflichtet, einen Rechenschaftsbericht über die Inanspruchnahme der einzelnen Therapien vorzulegen. Ich erkläre mich daher damit einverstanden, dass Therapien, die während der Therapiewoche ohne Entschuldigungsgrund versäumt werden, zum vollen Preis an mich verrechnet werden. Ich erkläre mich weiters damit einverstanden, dass der Name meines Kindes und Fotos der Therapiewoche veröffentlicht werden dürfen. Ich entbinde hiermit mit meiner Unterschrift sämtliche Ärzte und Therapeuten, welche mein Kind auf der Therapiewoche behandeln und betreuen, untereinander von ihrer Verschwiegenheitspflicht, da durch die Zusammenarbeit Therapien und Behandlungen besser, individueller und erfolgreicher zum Wohle meines Kindes abgestimmt werden können. Seite 2 Ich nehme zur Kenntnis, dass während des gesamten Aufenthaltes, die Erziehungsberechtigten für ihr Kind sowie eventuell auftretende Schäden, die ihr Kind verursacht, haften. Die Organisatoren der Therapiewoche übernehmen keinerlei Haftung! Wien, am__________ _____________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigter ________________________________ Unterschrift Leitung SGH Rheumalis Seite 3 Selbsthilfegruppe RHEUMALIS Pilzgasse 14/2/7 1210 Wien 0699 1 9748811 [email protected] www.rheumalis.org Seite 4
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