Kassenärztliche Vereinigung Hessen Sicherstellung Europa-Allee 90 60486 Frankfurt / Main ANTRAG auf Aufnahme in die Warteliste gem. § 103 Abs. 5 SGB V Gesonderte fachärztliche Versorgung § 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie Der gesonderten fachärztlichen Versorgung gehören folgende Facharztgruppen an: • • • • Humangenetiker Laborärzte Neurochirurgen Nuklearmediziner • • • • Pathologen Physikalische- und Rehabilitationsmediziner Strahlentherapeuten Transfusionsmediziner Planungsbereich: HESSEN Allgemeine Angaben Antragsteller Name: ................................................... Geburtsdatum: ....................................... PLZ und Ort: ............................................ Vorname: ............................................... Geburtsort: ............................................... Straße: Im Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Fachgebiet: ................................................... seit eingetragen. .......................................................................................................................... Datum, Unterschrift: ________________________________ HINWEIS: Die Aufnahme in die Warteliste setzt die Eintragung im Arzt-/Psychotherapeutenregister voraus. Sofern Sie nicht im Arztregister der KV Hessen eingetragen sind, fügen Sie bitte einen aktuellen (nicht älter als zwei Monate) Arztregisterauszug Ihrer KV bei. Ohne die Vorlage eines Arztregisterauszuges ist die Eintragung in die Warteliste nicht möglich! Kassenärztliche Vereinigung Hessen, Sicherstellung, Europa-Allee 90, 60486 Frankfurt / Main [email protected], Fax: 069 24741-68846
© Copyright 2024 ExpyDoc
