5er Anmeldeformular 2017/18 - Kopernikus

Anmeldung Jahrgangsstufe 5
Schuljahr 2017/2018
Bitte alle Eintragungen in Druckbuchstaben!
 weiblich
 männlich
Name (des Kindes) :
__________________________
Geschlecht (des Kindes):
Vorname (des Kindes) :
__________________________
Geburtstag (des Kindes): _________________________
__________________________
Geburtsland (des Kindes): _________________________
(Bitte alle Vornamen lt. Geburtsurkunde/ Stammbuch)
Geburtsort (des Kindes):
_________________________
Straße:
___________________________
Staatsangehörigkeit (des Kindes): ___________________
PLZ/ Wohnort:
___________________________
Wenn nicht in Deutschland geboren:
E-Mail Adresse: ________________________________
Zuzugsjahr nach D: ____________________________
Tel. zu Hause:
__________________________
Handy Mutter:
__________________________
Spätaussiedler:
 ja
 nein
Handy Vater:
__________________________
Migrationshintergrund:
 ja
 nein
Notfall-Nummer/Ansprechpartner
_______________________
Informationen zur Familienherkunft:
Geburtsland Mutter:
_________________________
Beruf (freiwillig):
_________________________
Geburtsland Vater:
_________________________
Beruf (freiwillig):
_________________________
(der immer erreichbar ist)
(Bitte max. 4 Nummern
insgesamt)
__________________________
Erziehungsberechtigt:  beide  Vater*  Mutter*
 Vormund
Vater (oder Vormund) :
Nachname: __________________________
Verkehrssprache i. d. Familie:____________________
Herkunftssprachlicher Unterricht gewünscht:
 ja
Vorname: __________________________
Anschrift:
__________________________
Mutter ( oder Vormund) :
Nachname: __________________________
Wenn ja, welche Sprache:
Religion:
Anschrift:
__________________________
Bisher besuchte Schule:
Name der Grundschule: ________________________
_____________________
 röm.kath.
 moslemisch
 Sonstiges
Vorname: __________________________
 ev.
 alevitisch
Unterrichtsteilnahme:
 kath.
 ev.
 nein
 ohne Bekenntnis
 jüdisch
 orthodox
 PPL (praktische Philosophie)
Gesundheitliche Besonderheiten/ Einschränkungen:
( Allergien, Asthma, Diabetes, Sonstiges):
Jahr der Einschulung (in 1. Klasse)
(ggf. Wiederholung in Klasse
______________
Besondere Medikation
_____) jetzige Klasse ______
 ja
 nein
Wenn ja, welche:___________________________________________
Schulformempfehlung:  Gy  Gy/RS  RS  RS/HS
AO-SF/ Inklusion/ Autismus  ja
 nein
Bei eingeschränkter Empfehlung wurde ein
Beratungsgespräch geführt:  ja, am_______  nein
LRS
 ja
 nein
 ja
 nein
Gutachten liegt vor
VON DER SCHULE AUSZUFÜLLEN
Geburtsurkunde vorgelegt
 ja  nein
Zeugnis vorgelegt (Kl.4.1/GS/ Empfehlung)
 ja  nein
*Erziehungsberechtigung/ Nachweis vorgelegt
 ja  nein
Medikamentengabe Vereinbarung
 Ja  nein
Einverständniserklärung Fotos + Texte
 ja  nein
Merkblatt Infektionsschutz u. Hausordnung
 ja  nein
ÜMB  ja  nein HAB
 ja  nein
Bei Schule/ Institut: ____________________________
Anmeldung zur Hausaufgabenbetreuung
(gebührenpflichtig)
 ja  nein  später
Anmeldung zur Über-Mittag-Betreuung
 ja  nein  später
Schulgelände  ja  nein
Schokoticket mit Zuschuss
 ja  nein
Newsletter
 ja  nein
Hinweis zum Datenschutz:
Angaben werden erhoben aufgrund § 46, 120 und 131 SchulG NRW
in Verbindung mit § 3 Abs. 1 und 4, § 4 Abs. 1 und 2 und Anlage 1 der
VO-DV I vom 24.03.1995
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Anmeldung Jahrgangsstufe 5
Schuljahr 2017/2018
Liebe Eltern,
übertragen Sie bitte die Noten des Halbjahreszeugnisses
der Klasse 4 in das Raster.
Verwenden Sie dabei bitte Zahlen.
(1 für „sehr gut“, 2 für „gut“, usw.)
Deutsch



Sprachgebrauch
Lesen
Rechtschreiben
Sachunterricht
Mathematik
Englisch
Kunst / Textilgestaltung
Musik
Sport
Religionslehre
Besondere Hinweise/ Anmerkungen:
Geschwisterkind am KGL:  Ja
 Nein
Name und Klasse des Geschwisterkindes/ der Geschwisterkinder:
__________________________________________________________________________________________
Ich möchte gerne in eine Klasse mit:
Wir stellen sicher, dass unser Kind mit Beginn des 6. Schuljahres über die Schwimmfähigkeit verfügt (nach
Möglichkeit Bronze, mindestens Seepferdchen).
Ich / wir nehmen zur Kenntnis, dass kein Anspruch auf Aufnahme in die Schule besteht, für die die Anmeldung
erfolgt. Uns ist bekannt, dass Anspruch auf Fahrtkostenerstattung nur im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften
besteht.
Datum:
Unterschrift des Vaters (ggf.Vormund):
Unterschrift der Mutter (ggf. Vormund):
Ich/ wir haben die Hausordnung und das Merkblatt des Gesundheitsamtes bzgl. Infektionsschutzgesetz
erhalten.
Datum:
Unterschrift des Kindes für die Hausordnung: Unterschrift eines Erziehungsberechtigten (ggf.Vormund):
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Anmeldung Jahrgangsstufe 5
Schuljahr 2017/2018
Einverständniserklärung
für die Verwendung von Fotos und Texten Ihres Kindes
Sehr geehrte Eltern,
im Rahmen unserer Öffentlichkeitsarbeit planen wir neue Publikationen und eine aktive Pressearbeit.
Kinder und Jugendliche sind naturgemäß das „Herz“ einer Schule, schulische Öffentlichkeitsarbeit ohne
Schülerinnen und Schüler als Motive und Hauptakteure macht wenig Sinn.
Bei öffentlichen Veranstaltungen, bei denen die Aktion und nicht einzelne Menschen im Vordergrund
stehen und zu denen im Prinzip jeder kommen kann, brauchen (Presse-) Fotografen keine Einwilligung der
abgelichteten Personen (bzw. bei Minderjährigen von deren Eltern). Sobald aber nur eine kleine Gruppe
von Kindern, zwei oder auch nur eines aufgenommen wird, brauchen wir aus datenschutzrechtlichen
Gründen Ihr Einverständnis.
Mit Ihrer Unterschrift auf diesem Blatt erklären Sie sich als Erziehungsberechtigte/r mit der Veröffentlichung
von Fotos und Texten auf unserer Schulwebsite, in Publikationen wie Broschüren und Flyern im Rahmen
der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit für das KGL einverstanden.
Wir nennen stets nur den Vornamen und ggf. das Alter des Kindes.
Außerdem möchten wir ab dem Schuljahr 2017/2018 unseren neuen Schülerinnen und Schülern einen
digitalisierten Schülerausweis zur Verfügung stellen.
Für diesen benötigen wir ein Bild, welches in unserer Schülerdatenbank gespeichert wird. Die persönlichen
Daten dieser Schülerdatenbank werden nicht veröffentlicht.
Vielen Dank für Ihre Kooperation!
gez.
Loos
(Schulleiter)
_____________________________________________________________________________________
Einverständniserklärung für das Kind _____________________________________
Name bitte in Druckbuchstaben

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit für das KGL
entstehenden Fotos und Texte meines Kindes veröffentlicht werden dürfen.*

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass für die Erstellung eines digitalen Schülerausweises ein
Passbild/ Foto erstellt und in der Schülerdatenbank gespeichert werden darf.

Wir möchten den, quartalsweise erscheinenden, Newsletter des KGL erhalten. Bitte senden Sie ihn an
folgende Emailadresse*:
___________________________________________________________________________
____________________________
_____________________________
Unterschrift der/ des Erziehungsberechtigten
Ort, Datum
* Sie können diese Einverständniserklärung jederzeit widerrufen und haben auch das Recht, ggf. unerwünschte Fotos Ihres Kindes
löschen zu lassen.
* Der Newsletter kann jederzeit wieder abbestellt werden.
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