Beitrittserklärung

Forschungsverbund ZWT e.V.
Thüringer Straße 3
49356 Diepholz
Forschungsverbund ZWT e.V.
Thüringer Straße 3
49356 Diepholz
Kontakt:
Prof. Dr. Ing. Carsten Bye
Tel. 05441/992-151
Email:
[email protected]
Eingetragen beim Amtsgericht Walsrode
Registerblatt VR 201007
Beitrittserklärung
Hiermit trete ich dem Forschungsverbund ZWT e.V. bei. Mit nachstehender Unterschrift wird die Satzung
des Forschungsverbundes ZWT e.V. anerkannt. Der Jahresbeitrag wird jeweils bis zum 01.02. eines
jeden Jahres fällig. Der Beitrag errechnet sich nach der unten angeführten Staffelung.
Ort, Datum
Unterschrift/Stempel
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige Sie hiermit widerruflich, den Jahresbeitrag in Höhe von €
meinem
unten genannten Konto einzuziehen. Zugleich weise ich meine Bank an, die vom Forschungsverbund
ZWT e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Ihre Mandatsreferenz wird Ihnen separat mitgeteilt, bitte tragen Sie hier Ihre Kontodaten ein:
IBAN:
Bei der Bank:
BIC:
Firmenanschrift
Beitragsstaffelung
Firmenname
1
21
51
101
251
501
Ansprechpartner
Straße
PLZ/Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
bis
bis
bis
bis
bis
bis
20 Beschäftigte
50 Beschäftigte
100 Beschäftigte
250 Beschäftigte
500 Beschäftigte
X Beschäftigte
€
€
€
€
€
€
500,00
1.000,00
1.500,00
2.500,00
3.500,00
4.500,00
Öffentliche Institutionen
€
500,00
Natürliche Personen (ohne Beschäftigte)
€ …120,00
Forschungsverbund ZWT e.V.
Kreissparkasse Diepholz; IBAN DE 88 2565 1325 0191 1904 46; BIC: BRLADE21DHZ

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