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Zulassungsausschuss für Ärzte/Psychotherapeuten
in Mecklenburg-Vorpommern
Neumühler Str. 22
19057 Schwerin
Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen
Versorgung als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
1. Antragsteller und Träger der Einrichtung
Name
Anschrift
Telefon
Gesellschaftsform
Gesellschafter
2. Betriebsstätte des MVZ
Name
Anschrift
Telefon
Zulassung beantragt zum
3. Geschäftsführung
Name
Name
Name
Name
4. Ärztlicher Leiter des MVZ
Name
Dezember 2016 I Seite 1
5. Namentliche Erfassung der im MVZ tätig werdenden Vertragsärzte bzw.
anzustellenden Ärzte
Vertrags- angestellter
arzt
Arzt
Name
Fachgebiet
Name
Fachgebiet
Name
Fachgebiet
Name
Fachgebiet
Name
Fachgebiet
6. Dem Antrag sind beizufügen
Gesellschaftsvertrag
bei Partnerschaftsgesellschaften – Genehmigung der Ärztekammer
vollständiger Handelsregisterauszug (entfällt bei GbR)
Bürgschaftserklärung (entfällt bei Personengesellschaften)
Erklärung des Verzichts auf die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit (nur erforderlich,
wenn der Vertragsarztsitz in das MVZ eingebracht wird und sich der Arzt dort anstellen lässt)
Anträge zur Beschäftigung von angestellten Praxisärzten in einem Medizinischen
Versorgungszentrum (MVZ) gemäß § 95 SGB V sowie die dazugehörigen Unterlagen
7. Antragsgebühr
Für die Antragstellung ist eine Gebühr gemäß § 46 Abs. 1 Ärzte-ZV in Höhe von 100,00 Euro zu
entrichten. Diese wird Ihnen durch den Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten
bzw. der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern gesondert in Rechnung
gestellt. Bitte zahlen Sie erst nach Erhalt der Rechnung unter Angabe von Rechnungsnummer
und Verwendungszweck. Beachten Sie bitte, dass eine Antragsbearbeitung erst nach Einzahlung
der Gebühr erfolgt.
Wir versichern, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und
richtig sind. Uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der
Genehmigung führen können.
Ort, Datum
Unterschrift des Gesellschafters
Ort, Datum
Unterschrift des Gesellschafters
Ort, Datum
Unterschrift des Gesellschafters
Ort, Datum
Unterschrift des Gesellschafters
Dezember 2016 I Seite 2

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