吹田市立青少年クリエイティブセンター 利用者登録証交付申請書 吹田市教育委員会宛 青少年クリエイティブセンターの施設を利用したいので、利用者登録証の交付を申請します。 【 ひよこクラブ 】 有効期間 2017年 3 月 31 日まで 年 月 日 ふりがな 性別 男 ・ 女 氏 名 申 請 〒 － 住 所 市 者 自宅 ℡ － － 携帯 ℡ － － 生年月日 年 月 日 ふりがな 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 氏 名 幼稚園名 生年月日 年 月 日 乳 幼 児 保育園名 ふりがな 氏 名 幼稚園名 生年月日 年 月 日 保育園名 ふりがな 氏 名 幼稚園名 生年月日 年 月 日 保育園名 ◆ 別紙（センター利用の説明）に記載しております内容をご確認の上、ご記入ください。 ※収集した個人情報は、当センターの事業に係る目的以外には使用いたしません。 ※ センター記入欄 前年度登録証番号 H - 受 付 ／ 利用説明 ／ 利用者登録証番号 H -
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