申請区分 学校司書業務 下関市立小・中学校 学校司書（非常勤職員）登録申請書 平成 年 月 日 現在 フリガナ シモノセキ ハナコ 氏名 下関 花子 印 縦5cm以内 横4cm以内 脱帽で６か月以内に 撮影したもの 生年月日 昭和○○ 年 １１ 月 １５ 日 男 ・ 女 （満 ○○ 歳） フリガナ シモノセキシナベチョウ 現住所 電 話 (083)23X-XXXX 〒７５０－８５２１ 下関市南部町１番１号 携 帯 (090)XXXX-XXXX フリガナ シモノセキシフルヤチョウ 連絡先 〒７５１－０８４７ 電 話 （ 現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入 ） 下関市古屋町一丁目１８番１号 (083 )23X-XXXX 勤務可能な地域 勤務地 年 □ 下関市内全域 □ 旧下関市内 □ 菊川町内 □ 豊田町内 □ 豊北町内 □ 豊浦町内 学 校 名 （最終学歴から２つ記入） 月 現在（最終） 修 学 区 分 ☑ 卒業 □ 卒業見込 □ その他（ ） ☑ 卒業 □ 卒業見込 □ その他（ ） Ｓ６２ 3 山口県立○○大学 Ｓ５８ 3 山口県立○○高等学校 年 月 Ｓ６２ 1 普通自動車免許 ☑ 取 得 □ 取得見込 Ｈ２ 3 図書館司書資格 ☑ 取 得 □ 取得見込 免許 ・ 資格等の名称 取得・取得見込の別 □ 取 得 □ 取得見込 □ 取 得 □ 取得見込 □ 取 得 □ 取得見込 □ 取 得 □ 取得見込 □ 取 得 □ 取得見込 □ 取 得 □ 取得見込 （裏面あり） ※本人希望欄以外は必ず記入すること 年 月 職 歴 ※同じ職種で勤務場所が変わっただけのものはまとめて記入 Ｓ６２ Ｈ１５ Ｈ２０ Ｈ２１ Ｈ２１ Ｈ２４ 4 3 4 3 4 3 株式会社○○○ 入社 株式会社○○○ 退社 下関市○○部○○課事務補助 日々雇用職員 雇用 下関市○○部○○課事務補助 日々雇用職員 雇用期間満了 下関市○○部○○課事務補助 非常勤嘱託職員 任用 下関市○○部○○課事務補助 非常勤嘱託職員 任期満了 志望動機 自己紹介欄（特技・趣味・文化・ボランティア活動など） ※本人希望欄（その他希望などがあれば記入） （注意事項） １．次の各号の一に該当する場合は、申請できません。 (1) 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） (2) 禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 (3) 市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 (4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を 結成し、又はこれに加入した者 (5) 業務の性質上資格・免許を要する場合においては、当該資格・免許を有しない者又は有しなくなった者 ※このいずれかに該当することが判明した場合、本人から取消しの申し出があった場合は、登録を取り消します。 また、登録の内容に偽りがあった場合は、登録を取り消すことがあります。 ２．登録の注意点 (1) この登録は採用を保証するものではありません。 (2) 登録した旨の通知等はいたしません。 (3) 提出いただいた申請書の返却はいたしません。 (4) 登録の有効期間は、登録した日の翌年度末（３月３１日）までです。
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