発達障がいシンポジウム
「世界自閉症啓発デー in OSAKA 2017」参加申込書
（平成 29 年 4 月 7 日）
氏 名
メールアドレス
またはファックス番号
お住まいの市町村
人 数
人
（
）発達障がいのある当事者
その他
（
）発達障がいのある人の家族など
（さしつかえない場合はご回答ください）
（
）支援者
（
）その他（
（
）行 政
）
障がい等の理由により配慮を希望する方、手話通訳や機器使用の希望等がある方は、こちらにご
記入ください

き る と が さ し

「ときどき入院、ほぼ在宅」