様式第１号 競争入札参加資格確認申請書 記入例 入 札 日 平成 29 年 2 月 15 日 大分市長 佐藤 樹一郎 ※参加資格登録の際、入札契約に関す る権限の委任を受けている場合の例 殿 申請者 住 所 大分市中央町１－１－１ ○○○○○㈱大分支店 代表者氏名 支店長 （Tel 大分 097-555-1234 Fax 二郎 ○○○ ○○㈱ 大分支店 長之印 商号又は名称 ㊞ 097-555-4321 ） 代表者印 公告日 平成 29 年 1 月 31 日付けで公告のあった 件 名 336-平成 29 年度市議会だより（１ページあたりの単価契約） に係る競争参加資格について確認されたく、次の書類を添えて申し込みます。 なお、提出書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 １ 競争参加資格確認資料 ○代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合 は その支店 等 の代表者。 委 任 状 記入例 件 名 今般都合により 336-平成 29 年度市議会だより（１ページあたりの単価契約） の 入札（見積）に関する一切の権限を に委任しましたので連署 をもってお届けします。 受 任 者 名 (当 日 入 札 に く る 人 ) 入 札 日 平成 29 年 2 月 15 日 当日入札にくる人 受任者 住 所 入札書の㊞と同じ 商号又は名称 氏 代 委任者 表 名 住 所 氏 大分市長 佐藤 ㊞ 者 商号又は名称 契約担当者 ※シャチハタ印は不可 名 樹一郎 代表者印 ㊞ 殿 ○ 代表者とは… 基本的には本店の代表者であるが、入札契約に関する権限の委任を受けている場合は その支店の代表者。 税抜き金額 様式第７号（その２）（第３０条第１項） ※ 1 ページあたりの単価 入 金 額 札 書 ￥ ただし、336-平成 29 年度市議会だより（１ページあたりの単価契約） 件名を記入 規格又は品質が書きき れないときは「仕様書 どおり」でも可 品 名 代 金 規格又は品質 内 数 訳 量 単 価 金 額 1 ページあたり 記 合 入 例 計 大分市契約事務規則を承諾の上、上記のとおり入札します。 入札者本人の住所でも、 平成 29 年 2 月 15 日 会 社 の 住所で も 可 。 入札日 入札者 住 所 氏 名 大分太郎 商号又は名称 ㊞ （受任者氏名） 契約担当者 大分市長 佐藤 樹一郎 任 者 名 殿 受 (当 日 入 札 に く る 人 ) ＜注意＞ 代 表 者 ㊞ (委 任 状 を だ し て い れば受任者㊞と同じ) ※シャチハタ印は不可 受任者とは入札当日代表者から委任を受けた者。 ただし、代表者本人が入札に来る場合は代表者名を記入。委任状の必要はなし。
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