様式第４号
秋田市上下水道局設備等小規模修繕契約希望者登録変更・廃止届
平成
年
月
日
（宛先）秋田市上下水道事業管理者
秋田市上下水道局設備等小規模修繕契約希望者登録について、　変更　・　廃止　を届出します。
〒
電話番号
ＦＡＸ番号
e-mail
－
所在地
フリガナ
変更項目
変更前
変更後
１
２
３
４
５
記
載
要
領
申請・使用印
フリガナ
代表者
職氏名
商号
変更事項
番号
申請担当者
氏名
所属部署
１　登録事項に変更があったとき又は事業を廃止したときは、本届を速やかに提出すること。
２　変更事項の事実を証する書類の写しを提出すること（市格付登録の証明は不要）。
変更・廃止年月日
変更・廃止理由

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1_1補助金交付申請書