町税等の確認に関する同意書

町税等の確認に関する同意書
会津美里町教育委員会教育長様
（住
所）会津美里町
（世帯主氏名）
印
○
（奨学生出願者氏名）
印
○
※同一世帯者は１８歳以上の方のみ署名、押印してください。
（同一世帯者氏名）
印
○
印
○
印
○
印
○
印
○
印
○
印
○
（
（連絡先電話番号）
）
この度の、平成２９年度会津美里町奨学生願書の出願にあたりまして、会津美里町教育委員会が行う
審査に必要な範囲において、下記情報の確認を行うことに同意します。
記
同意する情報
１町税等の滞納に関する情報
町民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税、介護保険料、学校給食費、
住宅使用料、幼稚園保育料、保育所保育料、後期高齢者医療保険料、水道料金、
下水道使用料
２住民記録に関する情報

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