第１号様式 受付番号 杉並区定期利用保育事業利用申込書 杉並区長 宛 平成 続柄 フリガナ 年 月 日 電話番号： 申請者 自宅 保 氏 護 名 携帯 続柄 フリガナ 電話番号： 者 自宅 氏 名 携帯 フリガナ 童 申 請 児 生年月日 男 年 ・ 氏 名 女 月 日 H29.４.1 時点の年齢（ ）歳 〒 現住所 杉並区 （申込み時点） □有 保育を必要とする認定 保育短時間 ・ 有効期限 保育標準時間 年 いずれかに○印をしてください 月 日まで □無 杉並区定期利用保育施設（ ） 利用を希望する施設名 及び希望順位 保育室と定期利用保育施設を同時に申し込む場合の、入所優先順位に○印をして ください。 定期利用保育を希望する期間 平成 定期利用施設の入所希望順位 年 月 日 ～ １位 平成 ・ 年 2位 月 ・ 3位 日 □就労による 申込み理由 利用希望の曜日・時間 □その他（ ） 利用する曜日 □月 利用する時間 時 □火 □水 □木 分 から □金 □土 時 分 まで ※申請児童と保護者の現住所が異なる、引越しする予定など、申請内容に係る特記 その他 区記入欄 受付日 事項をお書きください。 確認者 結果 □承認 □不承認
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