86ワンメイクレースGreenBraveキャンプ応募用意
氏名
性別
血液型
記入日
勤務先・学校
レース参戦歴
ﾌﾘｶﾞﾅ
年
参加レース
開催地
年
月
日
※直近のレースを記入
参加車両
成績
写真
生年月日
年齢
月
年
日
身長
歳
体重
㎝
胸囲
㎏
㎝
JAF競技ライセンス
四輪・カート
住
国内
ｳｪｽﾄ
3.2×2.4㎝
㎝
サーキットライセンス
級 ・ 国際
級 ・ 限定
有（
）・無
〒
所
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
FAX番号（自宅）
-mailアドレス
2017年参加予定レース（当社以外のﾁｰﾑ名とカテゴリー）
＠
緊急連絡先
氏名
続柄
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
自由記入欄（応募動機/自己PR/質問事項 等）
住所
〒
申込み内容
※該当箇所に○を記入
年間エントリー（全8戦）
・
スポットエントリー（1戦から）
参戦希望レース（参加希望に○）
Rd.１
もてぎ
Rd.２
オートポリス
Rd.３
富士
Rd.４
岡山
Rd.５
十勝
Rd.６
富士
Rd.７
菅生
Rd.８
鈴鹿
装備品購入希望
レーシングスーツ
◆メール又はFAXにて送信ください。
・
ヘルメット
・ 他（
【e-mail】[email protected]
）
【FAX】049-299-8722
埼玉トヨペット株式会社営業推進部モータースポーツ室

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