（様式第 1 号） 参加表明書 2017 年 月 日 熊本市長あて 住所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ ■業務名：熊本市立小・中学校施設の更新・長寿命化計画等の策定その他に係る 検討・調査・試算等業務委託（以下「本業務」という。） 本業務に関する公募型プロポーザル方式による契約の相手方候補者の選定に係る 一連の審査等に参加したいので、下記の書類を添えて参加表明をします。 なお、提出された一切の書類等に記載の内容については、事実と相違ありません。 記 ・様式第 2 号：参加資格審査調書 ・様式第 3 号：会社概要調書 ・様式第 4 号：業務実績書 ※その他、必要に応じて上述書類の補足説明資料等 以上 【連絡先】 ・所在地等： ・担当部署名等： ・担当者氏名： ・電話番号： ・電子メール： （様式第 2 号） 参加資格審査調書 2017 年 月 日 熊本市長あて 住所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ ■業務名：熊本市立小・中学校施設の更新・長寿命化計画等の策定その他に係る 検討・調査・試算等業務委託（以下「本業務」という。） ■参加資格要件（誓約）： 次の条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項等はありません。 また、この書類を提出した後に、次の条件のいずれかを満たさなくなった場合は、 速やかにその旨を届出のうえ参加を取り止めます。 （1） 本市へ「業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書」を提出し、 「熊本市 業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成 20 年告示 第 731 号）」 第 5 条に規定する入札参加資格者名簿に登録されている者であること。 さらに、業種として（同要綱）第 1 分類‐（7）調査業務に登録していること。 （2）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しないこと。 （3）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条または民事再生法（平成 11 年法律 第 225 号）第 21 条の規定による更生手続きまたは再生手続きの開始の申し立てが なされた場合は、更生計画の認可決定または再生計画の認可決定がなされている こと。 （4）熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成 18 年告示第 105 号） 第 3 条第 1 号の規定に該当しないこと。 （5）熊本市から「熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱」 （平成 21 年告示第 199 号）に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。 （6）消費税及び地方消費税並びに熊本市税の滞納がないこと。 （7）業として当該プロポーザルに付する契約に係る業務を営んでいること。 （8）国、都道府県もしくは市町村または国公私立大学法人等から、本業務と同等または 同種・類似する業務委託で直接受託した業務※について、本実施要項の公告時点で 過去 5 年以内に 1 件以上の履行実績（良好に完了したものに限る。）を有すること。 ※例：主として建築物（学校施設を基本とし、庁舎・事務所等の業務施設も可とする）を対象とした 個別施設計画や中長期保全計画の策定、ファシリティマネジメント戦略の立案などが該当する。 （様式第 3 号） 会社概要調書 2017 年 月 日 熊本市長あて 住所 商号又は名称 代表者氏名 ※以下の項目について、記載をお願いします。 ※以下の内容の記載があれば、自社様式で提出されても構いません。 ■商号又は名称：本社等の会社名や法人名等 ■支店や営業所等の名称：熊本市内に支店等を有する場合は、その名称を記載する ■住所：本社等の所在地 ■支店や営業所等の住所：熊本市内に支店等を有する場合は、その住所を記載する ■設立年月：いわゆる創業年月（会社や法人の登記年月等で可） ■資本金： ■事業所数：日本国内を対象 ■従業員数：会社や法人等の全体 ■事業内容等： ■インターネットホームページアドレス： ■熊本市競争入札参加資格者名簿に関して： ・商号又は名称： ・代表者氏名： ・コード： ・登録業種： ㊞ （様式第 4 号） 業務実績調書 2017 年 月 日 熊本市長あて 住所 商号又は名称 代表者氏名 ※【熊本市立小・中学校施設の更新・長寿命化計画等の策定その他に係る 検討・調査・試算等業務委託】公募型プロポーザル：実施要項における Y04．参加資格に関する要件等：の（8）を確認するための調書です。 ※元請けでの実績に加えて、再受託での参加の場合についても記載可能です。 ※実績の件数が複数ある場合は、調書を適宜追加して構いません。 ※以下の項目について、記載をお願いします。 ※以下の内容の記載があれば、自社様式で提出されても構いません。 ■業務名： ■契約または参加形態：元請け、またはその他（例：業務の一部の再受託など） ■契約代金額（業務委託料）： ※再受託での参加の場合は、その部分の金額と、業務全体の金額の両方を記載 ■履行期間（西暦で記載）： ■発注機関名： ■業務の概要（箇条書きで簡潔に記載）： ※再受託での参加の場合は、その部分の概要と、業務全体の概要の両方を記載 ■業務の特徴や特筆事項（具体的に記載）： ㊞
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