別 記 様 式 第 5号 被 置 留 者 n ージ へ 療 笥 , 守 コr ( N u : ' 11 :竹 留 号 よ 番 時 分まで 一 ・ 後 留置主任官 (課長) 分から│口その他( 一 午前・襲 時 PD 口通院口往診回投薬 種一精 口定期健康診断 日生る/歳 一例] 1 平成:ユ?年/月-2 日 療-種 勾披そ = R A 9 、 h 留告の 時 日 口口口 療 女 置一( 前人他 診. 長│ 署 〈 要 留置 口頭痛口歯痛 口風邪気味 症 察 出その他( 状│ 内 f ¥i i 匂1方 下 立 与 │ 結 │ 病 院 ・ 医 師 名 e;市密命 1 1 ' 1 2 . ' 2 ' : 守 塚本内科靖化器科 )I果 診療費│回公費口私費 長 署 告 l l : : ' ら ' 年 平成 q 、; 、 日.時 療 月 = R ν 療 種 B リ 日 口定期健康診断 口通院口往診口投薬ー ~ 副署(次)長 午前・程' 時. 分から 口その組( 時 分まで 五 旨 刀 ヨ 日勾留前 種.別 置 口勾留後 口被告人 口そ ω他 ( (留置主任官) 午前・費 留置主任官 (課長) 口頭痛口歯痛 、 ~品-ジ A 症 口風邪気味 察 係 ( 主 長 任) 口その他( 状 結 , 病院・医師名 , 果 、 療費│白公費 z 静 u 口私費 J 取扱者│
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