平成　年　月　日
転　籍（改　姓）届
大阪体育大学 学長　様
学籍番号：
ふりがな
氏
名：
印　下記のとおり転籍（改姓）しましたので、大阪体育大学学生細則第３条
に基づき届け出致します。
記
新　本　籍
都・道・府・県
旧　本　籍
都・道・府・県
ふ　り　が　な
新　姓　名
ふ　り　が　な
旧　姓　名
事　由
※　戸籍抄本（コピー可）を提出してください。
受付
部長
統括部長
課長
係長
担当

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