2017 年度 GSK 医学教育事業助成【B】申請書グラクソ・スミスクライン株式会社御中申込日：2017 年学会/医会名フリガナ申込者氏名役職月日ご記載ください。フリガナ：ご記載ください。氏名：ご記載ください。役職：ご記載ください。印〒ご記載ください。学会/医会の住所：ご記載ください。所 TEL：ご記載ください。連絡先 FAX：ご記載ください。住 e-mail：ご記載ください。氏名：ご記載ください。事務局担当者氏 TEL：ご記載ください。名連絡先 FAX：ご記載ください。 e-mail：ご記載ください。学会/医会役職：ご記載ください。代表者氏名：ご記載ください。印受付番号 1 ※ 本申請書を記入されるにあたり、募集要項ならびに留意事項を事前に確認してください。なお、申請書に記載されている内容のみで審査されますので、内容は具体的かつ詳細にご記載ください。 1. 申請対象となる医学教育事業の正式名称ご記載ください。正式名称 2. 申請金額ご記載ください。円助成金申請金額申請する医学教育事業にかかるご記載ください。円事業総予算 3. 申請金額の割合：上記 2 の申請金額は、学会/医会の年間総収入の 25%を超過しますか？ ※社内規定により申請金額の割合が学会/医会の年間総収入の 25%を超過する場合には助成できません。いいえはい 4. 申請される医学教育事業助成プログラム内容の作成に、元または現 GSK の社員が関与していますか？ ※医学教育事業は GSK から独立して企画・運営される必要があります。いいえはい 5. 疾患領域 ※申請対象となる医学教育事業の疾患領域を選択してください。呼吸器疾患皮膚疾患泌尿器疾患神経・精神疾患稀少疾患（肺高血圧症） 6. 医学教育事業の対象者 ※対象となる主な医療関係者と想定される人数について記載してください。主な医療関係者：医師歯科医師薬剤師その他（ご記載ください。）看護師対象となる医療関係者の想定人数：ご記載ください。人 7. 医学教育事業の必要性ご記載ください。 2 8. 医学教育事業の目的。ご記載ください。 9. 医学教育事業の計画・方法等ご記載ください。 10. 医学教育事業の期間・スケジュールご記載ください。 11. 医学教育事業の効果の測定方法ご記載ください。 12. 医学教育事業の成果に対する情報共有についてご記載ください。 13. 医学教育事業内容の概要を GSK ホームページ上で公開することに合意します。はい 14. 収支明細（予定）（1）収入 ※申請事業全体に関して資金の内訳を記載してください。金額は半角算用数字にて記載してください。 GSK 医学教育事業助成金自己資金 2018 年（実施初年度）金額円 2017 年振込金額円 2019 年（実施 2 年目）金額円 2018 年振込金額円 2020 年（実施 3 年目）金額円 2019 年振込金額円金額円金額円合計 ※本助成金の会計年度は 1 月-12 月とさせていただきます。助成金は当該学会/医会が指定する口座に毎年 12 月末を目途に振込みます。なお、事業が複数年度におよぶ場合は、弊社の会計年度に応じた助成金拠出を各年度ごとに行います。詳細は、本医学教育事業助成の事務局より申請者宛に連絡させていただきます。 3 （2）支出 ※申請事業全体に関して必要な経費を記載してください。金額は半角算用数字にて記載してください。項目金額運営費用（例：会場費、運営費等）項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円医学教育プログラムの案内に関する費用（例：案内状、招待状、受講申請書等の作成費等）項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円教育資材等作成費等項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円設備備品項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円講師費用（例：謝礼、交通費、宿泊費等）項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円認定費（医学教育プログラム受講完了に関する認定費）項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円その他費用項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円項目名をご記載ください。金額円合計金額円 ※この助成金により使用できない経費は以下の通りです。・施設等の建築費（増改築を含む）・恒常的に使用する取得価格 50 万円以上かつ耐用年数 1 年以上の什器備品・学会ホームページ管理費・学会会員管理システム費・常勤または非常勤の職員の人件費・学会事務局員の旅費、宿泊費等以上 4