業者登録カード （建設工事／測量・建設コンサルタント等） 里庄町 ○申請者（本社） （ フ リ ガ ナ ） 郵便番号 商 号 又 は 名 称 電話番号 本 社 所 在 地 ＦＡＸ番号 ○受任者（委任しない場合は、記入不要） 営 業 所 名 称 郵便番号 所 在 地 電話番号 受 任 者 ＦＡＸ番号 許可番号 (建設工事のみ) 従業員数 自己資本額 人 営業年数 千円 県内に本社・支店・営業所の有無 年 契約締結権の委任の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 建 設 コ ンサ ル タント『 経 営 規 模 等 総 括 表 』 『 業 者 カ ー ド 』 『 現況 報告 書』 常勤の有資格技術者数（延人数） ※ 測量・建設コンサルタントのみ記入すること （単位：千円） ※最新の人数を記入すること （単位：人） 登録部門 直前１年度分決算 人 数 業種区分 直前１年度分決算 資 格 区 分 （該当がある項目に○を記入）↓ 1 測量 2 建築関係 3 土木関係 測量 建築関係 ①河川・砂防及び海岸・海洋 ②港湾及び空港 ③電力土木 ④道路 ⑤鉄道 ⑥上水道及び工業用水道 ⑦下水道 ⑧農業土木 ⑨森林土木 ⑩水産土木 ⑪廃棄物 ⑫造園 ⑬都市計画及び地方計画 ⑭地質 ⑮土質及び基礎 ⑯鋼構造及びコンクリート ⑰トンネル ⑱施工計画・施工設備及び積算 4 地質調査 5 補償関係 6 その他 合計金額 ⑲建設環境 ⑳機械 ㉑電気電子 地質調査 ①土地調査 ②土地評価 ③物件 ④機械工作物 ⑤営業補償・特殊補償 ⑥事業損失 ⑦補償関連 ⑧総合補償 ⑨不動産鑑定 その他（ ） １級建設機械施工技士 ２級 〃 １級土木施工管理技士 ２級 〃 建 １級建築施工管理技士 設 ２級 〃 業 １級電気工事施工管理技士 法 ２級 〃 １級管工事施工管理技士 ２級 〃 １級造園施工管理技士 ２級 〃 １級建築士 建 ２級建築士 築 士 木造建築士 建築設備士 建設 農業 技 電気電子 術 機械 士 上下水道 法 森林 衛生工学 総合技術管理部門 測 測量士 量 測量士補 地質調査技士 RCCM その他技術者 土地区画整理士 不動産鑑定士 事 不動産鑑定士補 務 土地家屋調査士 職 司法書士 公共用地経験者 その他
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