（様式第１号） 平成 （宛先）秋田県知事 佐竹 年 月 日 敬久 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 競争入札参加資格確認申請書 秋田県が委託する次の業務に係る条件付き一般競争入札への参加資格について確 認されたく資料を添えて申請します。 なお、次のアからカまでの参加資格を有することを誓約します。 業務名 平成２９年度の秋田県広報紙及びウェブサイトへの広告掲載業務委託 ア 地方自治法施行令（昭和２２年政令１６号）第１６７条の４の規定に該当しな いこと。 イ 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てをし ている者若しくは再生手続開始の申立てがされている者（同法第３３条第１項に 規定する再生手続開始の決定を受けた者を除く。）又は会社更生法（平成１４年 法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申立てをしている者若しくは更生手続 開始の申立てがされている者（同法第４１条第１項に規定する更生手続開始の決 定を受けた者を除く。）に該当しないこと。 ウ 秋田県暴力団排除条例（平成２３年秋田県条例第２９号）第６条に規定する暴 力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。 エ 秋田県内に本社、支社又は営業所を有すること。 オ 競争入札参加資格確認申請書を提出した日から入札日の間において県からの 受注業務に関し、指名停止の措置を受けていないこと。 カ 当該入札に係る入札説明書及び仕様書の交付を受けていること。 1 （様式第２号） 会社概要及び過去３年間の主な実績 商号又は名称 代表者職・氏名 所 在 地 〒 住所 電話番号 設立年月日 資 年 月 日（県内営業所等の設立年月日 年 月 日） 本 金 直近の年間 売 上 高 従業員数 人（県内営業所等の社員数 人） 業務内容 会社の特色等 過去３年間の 広告掲載業務 発 注 者 業務内容（制作した印刷物等） 受注年 秋田県関係 などの制作実 績 （県内・県外を 秋田県以外の官公 問わない） 庁･公共団体 ※1件100万円 以上のもの 民間 自社制作 【本申請の窓口となる担当者名】 所属 電話 職 ＦＡＸ 氏名 Ｅ－ｍａｉｌ ※ 既存の資料（会社パンフレット等）で同項目が網羅されているのであれば、これに替え ることができるものとする。 ※ 他に、会社の直近の財務諸表を添付すること。 2 （様式第３号） 競争入札参加資格申請者役員等調書 この調書は、秋田県暴力団排除条例に基づき、登記簿謄本等に記載されている全ての役員等につ いて「暴力団又は暴力団と密接な関係を有する者」に該当していないことを秋田県警察本部に照会す るためのもので、他の目的には一切使用しません。 ○記入上の注意（別シートの「記入例」を参考にしてください） １ 「氏名」欄の「漢字」は全角漢字とし、姓と名の間は全角で１マス空けます。 ２ 「氏名」欄の「カナ」は半角カナとし、姓と名の間は半角で１マス空けます。 ３ 「生年月日」欄の「元号」及び「性別」は▼をクリックしてリストから選択します。 ４ 欄が不足の場合は、行を挿入してください。 ○エクセルシートの保護や書式の変更は、検索が出来なくなりますので絶対にしないでください。 ○法人にあっては登記事項証明書、個人にあっては営業の事実を証する書類及び身分証明書を添付 してください。 フ リ ガ ナ 法人名、商号、 名称等 所 在 地 役 職 名 氏 名 漢 字 ｶ ﾅ 3 生 年 月 日 元号 年 月 日 性別 （様式第４号） 入 札 書 平成 契約担当者 秋田県知事 佐竹 年 月 日 敬久 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 平成２９年度の秋田県広報紙及びウェブサイトへの広告掲載業務委託につい て、下記のとおり入札します。 記 ￥ ※ 当該金額に８／１００に相当する金額を加算した金額が法律上の入札価格 である。 4 （様式第５号） 委 任 状 平成 契約担当者 秋田県知事 佐竹 年 月 日 敬久 委 任 者 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 私は、 （使用印鑑 印）を代理人 と定め、下記の権限を委任します。 記 入札に付する業務名： 平成２９年度の秋田県広報紙及びウェブサイトへの 広告掲載業務委託 5 （様式第６号） 入札保証金及び契約保証金免除申請書 平成 契約担当者 秋田県知事 佐竹 年 月 敬久 所 在 地 商号又は名称 代表者職・氏名 入札に付する業務名：平成２９年度の秋田県広報紙及ウェブサイトへの 広告掲載業務委託 6 日
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