黄熱予防接種交通費申請書 様式 6 提出日 隊次 年度 次隊 年 月 日 いずれかにチェック 派遣予定国 隊員番号 （事務局記入） フリガナ 氏名 印 □ JOCV □ 日系 JV □ 短期 JV □ SV □ 日系 SV □ 短期 SV □ UNV □ 随伴分あり ●申請理由 □「出発駅」～「検疫所の最寄駅」間の距離が 100km 以上である（ 該当箇所にチェックしてください □ 航空機又は船舶又は車両の片道運賃が 3,500 円を超える km） ●接種時住所・最寄鉄道駅（必ずお書きください） 接種時現在居住している住所 出発駅 ※1,2 路線名 鉄道会社名 駅 ※1 路線バスは対象外となります。 ※2「出発駅」が、接種現在居住している住所の最寄駅と異なる場合は、必ず下欄に異なる理由を具体的に明記して下さ い。理由を認めた場合に限り、本申請を適用するものとします。認められない場合は入所時住所の最寄駅から最も近い検 疫所間の交通費と比較し、安価な方を支給とします。 【理由】 《事務局承認欄（JICA 記入） 》 □ 技術補完研修先での接種のため □ 承認する □ その他（ ） □ 承認しない ●鉄道以外の交通手段を利用した場合 航空機 ※3 ～ 空港 船舶 空港 ～ 港 長距離バス 港 ～ 停留所 停留所 往路 円 復路 円 往復 円 往路 円 復路 円 往復 円 往路 円 復路 円 往復 円 ※3 別紙に「領収証」と「搭乗券半券」を貼付し、提出してください（重ならないように貼り付けてください） 。 ●利用施設 利用施設の左マスをチェックしてください ☑ 施設名 小樽検疫所 千歳空港検疫所支所 (独)国立病院機構仙台医療センター (独)国立病院機構盛岡病院 日本医科大学成田国際空港クリニック 東京検疫所 （独）国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター トラベルクリニック 東京医科大学病院 渡航者医療センター 日本検疫衛生協会 東京診療所 横浜検疫所 日本検疫衛生協会 横浜診療所 新潟検疫所 最寄駅 小樽 新千歳空港 宮城野原 青山 成田空港 テレコムセンター/ 東京テレポート 若松河田/早稲田 新宿/都庁前 東京 関内/ 日本大通り 新潟 ☑ 施設名 中部空港検疫所支所 大阪検疫所 関西空港検疫所 神戸検疫所 広島検疫所 高知出張所 福岡検疫所 福岡空港検疫所支所 門司検疫所支所 長崎検疫所支所 鹿児島検疫所支所 那覇空港検疫所支所 最寄駅 中部国際空港 大阪港 関西空港 和田岬 海岸通 桟橋通 五丁目 西鉄福岡 /博多 福岡空港 門司港 出島 鹿児島/ いづろ通 古島
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