証 明 発 給 申 請 書 証明番号 ：＿＿＿＿＿ 発行年月日 ：＿＿＿＿＿ 郵送年月日 ：＿＿＿＿＿ 在リオデジャネイロ総領事殿 申請者署名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申請年月日： 年 月 日 下記 1．の理由のため，下記 2．の証明を発給申請します。なお，証明の必要部数は下記 3． に記載のとおりです。 記 1．発給申請理由（例えば、遠隔地居住、病気、高齢者、身体に障害を有する者等）： ____________________________________________________________________________________________________________ 2．希望証明書： 在留証明書 3．希望申請理由： _______________________________________ 4．証明必要部数： 部 5．氏名（漢字及びローマ字）： _______________________________________________________________________________________ 6．生年月日（明治，大正，昭和，平成）： 年 月 日 7．現住所： ________________________________________________________________________________________________ 8．電話, （ ）自宅 _________________________ （ ）会 社 ________________________ （注：昼間連絡が可能な電話番号にレ印を記入して下さい。） 9. 在留届 年 月頃提出済み （記入不要） お願い： 恐れいりますが、切手（REGISTRADＡの郵送料）を貼った返信用封筒を 同封ください。
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