記入例 （様式第１号）(３) （第４条関係 次世代文化芸術活動助成事業） 平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金交付申請書 平成２９年２月２日 （あて先） 埼 玉 県 知 事 所 在 名 地 〒 330-9301 さ い た ま 市 浦 和 区 高 砂 3-15-1 称 特定非営利活動法人 埼玉○○△△△ 代 表 者 氏 名 代表 埼 玉 太 郎 〈※署名又は記名押印〉 連絡担当者氏名 電話 署名の場合は 押印不要。 パソコン等で 記名の場合は 押印。 基金 花子 ０４８―○○○―○○○○ 下記により、平成２９年度埼玉県文化振興基金助成金の交付を受けたいので、補助金等の 交付手続等に関する規則第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。 記 附表１と同じ事業名を記入 １ 事 業 ２ 事 ３ 助成金交付申請額 ４ 事業計画書（附表１） ５ 収支予算書（附表２） ６ 添 業 付 費 名 総 書 額 類 （１）文化団体等の定款又は規約 （２）文化団体等の名簿等 子ども体験教室 「琴ミニコンサート＆体験コーナー」 ２９４，８００円 ２００，０００円 ２、３とも 附表２と同じ額を記入 （附表１） （次世代文化芸術活動助成事業） 埼玉県文化振興基金助成事業計画書 １ 申請事業の概要 事 業 名 子ども体験教室「琴ミニコンサート＆体験コーナー」 実 施 期 日 等 平 成 29年 8月 1日 部 門 名 事 業 の 目 的 事 業 内 容 ～ 該当する部門に チェックを入れる。 平 成 29年 8月 1日 （ １ 日 間 ） □ ✓子ども・若者文化芸術体験部門 □文化芸術活動人材育成部門 県内小学生を対象にミニコンサートと体験を行う事により、普段 文化芸術に触れる機会の少ない子ども達に生の文化芸術を体験して もらう。 ○ミニコンサート 開場時間：１２時３０分 上演時間：１３時～１３時３０分 ～琴演奏家による演奏～ <曲 目 >○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○休憩１５分 ○体験コーナー 時間：１３時４５分～１４時４５分 <内 容 > ※事業内容については、できるだけ詳細に 子どもの琴体験 記入してください。 １３：４５～１４：３０ ・構成・曲目・出演者など 簡単な発表会 ・開場・開演・終演時間など ・後援、協賛などを受ける予定の自治体名など １４：３０～１４：４５ ～終了～ ◎琴演奏家兼講師：○○○○ △△△△ □□□□ 後 期待される効果 援 ○○市（予定） 子ども達にプロの生演奏を聴かせ、体験して もらうことにより、豊かな心や創造性を育む。 参 加 者 数 等 （参加・出演・出品者数等） 会場（客席数） さいたま文化センター 入 場 料 事業の対象範囲 （地域、対象者） ４０人 音楽室 （来場者・鑑賞者数等） ４０人 （客席数） ４０席 大人２００円、子ども１００円 ○○市及び周辺市町村 小学生（30名）と保護者（10名） 当該事業の 過去の実施回数 ３回 今回申請される事業と同様の事業を 過去に実施した回数を記入 ２ 申請団体の概要 申 請 代 団 表 体 者 連 絡 担 当 者 （書類送付先） 設 立 年 月 ふりがな とくていひえいりかつどうほうじんさいたま 名 称 特 定 非 営 利 活 動 法 人 埼 玉 ○ ○ △ △ △ 所在地 代表者住所と同じ 役職名 代表 ふりがな 氏 名 さいたま 埼 玉 住 所 〒 330-9301 電 話 ０４８－８３０―２８８２ ふりがな 氏 名 ききん 基 金 住 所 〒 330-1111 電 話 ０４８－○○○―○○○○ ＦＡＸ ０４８－○○○―○○○○ 携 帯 ０９０－○○○○―○○○○ e-mail [email protected] たろう 太 郎 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ ＦＡＸ ０４８－８３０―４７５２ はなこ 花 子 平成１５年４月 さいたま市○○区○○１－１－１ 会 員 数 ２０人 さ い た ま 市 、川 口 市 な ど 県 南 に 在 住 の １ ０ 代 か ら ６ ０ 代 の 男 女 で 構 成 される。 子 ど も に 文 化 芸 術 の 場 を 提 供 す る こ と を 目 的 に 設 立 し 、多 様 な 文 化 の 活 動 概 況 体験を通じて子ども達が心豊かに育つよう、活動を行っている。 主 に 、毎 週 月 曜 日 と 木 曜 日 の １ ９：０ ０ ～ ２ １：０ ０ に ○ ○ 公 民 館 で 活動を行っている。 ※活動概況については、できるだけ詳細に 記入してください。 ・会員の年齢層など ・日頃の活動の頻度や、活動の拠点など 平成２８年度 活 動 実 績 過去の助成事業 ４月 子 ど も ア ー ト フ ェ ス タ inス プ リ ン グ （ ○ ○ 公 園 ） ７月 体験教室「演劇鑑賞＆体験コーナー」 12月 クリスマスイベント １ 回（助成を受けた年度・事業名 Ｈ２４ 体 験 教 室 「 演 劇 鑑 賞 ＆ 体 験 コ ー ナ ー 」） ①規約・会則等 ②会員名簿等（住所入りのもの） 添 付 資 料 ③申請事業の詳細が判明できる資料（チラシの案など） ④過去の活動状況を明らかにした印刷物等（過去の事業のプログラム等） （附表２） （次世代文化芸術活動助成事業） 収 支 予 算 書 １ 収入の部 区 分 予算額（円） 自 己 資 金（Ａ） 59,800 そ の 他 収 入（Ｂ） 35,000 入 場 料 収 入 他 の 助 成 金 等 そ の 5,000 30,000 積 算 内 訳 会の運営費 入場料収入、他の助成金等、その他を足した金額を記入します。 大 人 200円 ×10人 ＝ 2,000円 子 供 100円 ×30人 ＝ 3,000円 ○○市からの補助金 他 （広告料、協賛金等） 県助成金要望額（Ｃ） 200,000 （※) 収 入 合 計（Ｄ） 294,800 支出合計（Ｅ）と一致 （※)県助成金要望額は、１万円未満切り捨てで２０万円を限度額とします。 積算内訳は単価・人数・回数等の積算が 分かるように記入してください。 ２ 支出の部 区 分 予算額（円） 積 算 内 訳 賃金 12,000 会 場 受 付 ｱﾙﾊﾞｲﾄ賃 金 4,000円 ×3人 ＝ 12,000円 報償費 90,000 講 師 （ ○ ○ ○ ○ ）（ △ △ △ △ ）（ □ □ □ □ ） 30,000円 ×3人 ＝ 90,000円 出演者等の名前を記入。 印刷製本費 37,400 チ ラ シ 17.5円 ×2,000枚 ＝ 35,000円 資 料 コ ピ ー 代 10円 ×3枚 ×80部 ＝ 2,400円 音楽費 44,000 琴 借 用 代 3,000円 ×8面 =24,000円 著 作 権 使 用 料 20,000円 通信運搬費 41,400 チラシ発送切手代（市内小学校あて） 140円 ×10枚 ＝ 1,400円 琴 運 搬 費 （ 業 者 依 頼 ） 40,000円 広報・宣伝費 35,000 ○○新聞△△地域（挟み込み） 会場費 14,000 看 板 代 （ 入 口 ・ 舞 台 ） 2,000円 音 楽 室 使 用 料 （ 全 日 ・ リ ハ 含 む ） 12,000円 消耗品費 15,000 琴爪代 保険料 支 出 合 計（Ｅ） 6,000 294,800 35,000円 1,000円 ×15個 ＝ 15,000円 琴に対する保険 収入合計（Ｄ）と一致 6,000円
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