（例文）
改
葬
承
諾
書
年
墓地使用者
月
日
住所
氏名
㊞
以下のとおり、私が使用している墓地に埋蔵されている遺骨を、以下のもの
が改葬することについて、承諾します。
氏
改葬を行う者
氏
名
墓地使用者
との関係
名
死
亡
者
埋蔵されている場所
改葬する場所
性別
死 亡 年 月 日
備
考