荒川コミュニティカレッジ 第６期単科生（あらかわまちづくり学科）入学願書 荒川コミュニティカレッジ第６期単科生への入学を希望するため入学願書を提出します。 平成29年 月 日 ふりがな 性 別 生 年 月 日 男・女 明治 ・ 大正 年 月 日 昭和 ・ 平成 氏 名 年 齢 歳(平成２９年４月1日現在) 〒 住 所 名 称： 勤 務 先 (学 校) 所在地： ※荒川区以外にお住まいの方のみ勤務先（学校）をご記入ください ＜電話番号＞ 自宅： 携帯： 連 絡 先 ＜メールアドレス＞ 携帯： ＰＣ： キ リ ト リ ※平日日中につながりやすい連絡方法を、○で囲んで下さい 入 学 動 機 現在、地域活動にご参加の方は差支えない範囲でご記入下さい。 例）町会・自治会役員、ばん座位体操リーダー、コミュニティサロン運営など 地域活動等 ＊託児希望のお子さん全員のお名前（ふりがな）と生年月をご記入下さい。 託児希望 有 ふりがな ・ 無 お名前 アンケート 募集を何で 知りましたか 平成 年 月生 区報 ポスター・チラシ ＨＰ 知人 ＤＭ その他 ○入学願書は返却しません。必要な場合は提出前にコピーを取ってください 問合せ・願書提出 荒川区地域文化スポーツ部生涯学習課 荒川コミュニティカレッジ事務局 〒１１６−０００２ 荒川区荒川１−１−１ サンパール荒川６階 TEL：０３−５６１５−４８８４ FAX：０３−５６１５−４８８５ 事 務 局 記 入 欄 受付日 申込み方法 メール 郵送 ＦＡＸ 持参 メールアドレス：[email protected] 願書受領連絡 受付者 未 ・ 済 −１２− 入力 備考
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