記載例 誓約日（第 3 号様式に記載の 日付）以降としてください。 第４号様式（第４条関係） 上越市定住促進奨学金交付請求書 平成２９年５月１日 （宛先）上越市長 本 人 住所 氏名 採用決定時に付与される奨学生 番号を記入してください 上越市木田 1 丁目 1 番 3 号 上 印 上越 太郎 ○ 越 有効期間が 1 か月を超える定期券 の場合は、有効期間に相当する月 数で割り返した額を記入してくだ さい（小数点以下切り捨て） 次のとおり上越市定住促進奨学金の交付を請求します。 奨 学 生 番 号 請 求 経路 通学方法 ● 第 号 ５９，８３０円（１月当たり １９，９４３円） 額 区 定期券 間 番 １ 電車 春日山駅～◇◇駅 購入年月日 29・4・4 有 効 期 間 29・4・5 ～ 29・7・4 番 ２ ◇◇駅～△△△学校前 路線バス 貸与可能な定期券は採用決定月以降の もののみとなります。採用前後にまた がる期間の場合は、有効期間に相当す ３ る日数で割り返した額を記入してくだ さい（小数点以下切り捨て） 10001 号 28060 号 29・4・4 購入年月日 有 効 期 間 29・4・5 ～ 29・7・4 番 ～ 号 購入年月日 有 効 期 間 定期券に記載されてい る番号・購入年月日・ ・ ・ 有効期間を転記してく ・ ・ ～ ・ ・ ださい ※定期券の写しを添付する。 ☑ 奨学生の資格を確認するため、市の職員が住民基本台帳を閲覧することに同意します。 （□にレ点を記入してください。同意しない場合は、住民票を添付してください。） 忘れずチェック 同意しない場合は住民 票を添付 振込先 金融機関名 〇〇銀行 預 金 種 目 普通 支 ・ 当座 フ リ ガ ナ ジョウエツ 口 座 名 義 上越 太郎 店 名 春日山支店 口 座 番 号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ タロウ 必ず奨学生本人の口座を指定して ください 本人以外の口座にはお振込みでき かねますのでご注意ください 口座番号は右詰め で記入 見 本 番号 定期券 1 通学３箇月 １０００１ 春 日 山 学 ◇ ◇ 経由：--- 4 月 5 日から ２９．-７.４ \47,490 29.-4.-4 購入額 まで 春日山駅Ａ１ ジョウエツ タロウ様 男 女 19 才 購入年月日 有効期間 定期券 2 ※発行主体等により、記載方法や ◇◇駅 ⇔ △△△学校前 位置等が異なる場合がありますの でご自身の定期券をよくご確認く ださい ※同一区間の定期券でも、期間の 長さ(１箇月/３箇月/６個月/年間) ￥12,340 により割引が適用されるため、１ か月あたり請求額に差が生じるこ 請求額 ＝ 定期券 1 ＋ 定期券 2 とがありますが、気にせずそのま ま記入してください ！！写しは、全体が写るようにし、読み取れない文字のないようにしてください！！ （不明瞭な箇所がある場合、お支払できない可能性がありますのでご注意ください）
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