平成
年
月
日
大田区新創業融資資金利子補給金請求書
大 田 区 長 様
請求者
〒
（
住
所 ）
（ 商号又は法人名 ）
（代表者役職・氏名）
印
（主たる事業所住所）
金額 ￥
円
大田区新創業融資資金利子補給金交付要綱に基づき、上記の金額を請求します。
ただし、平成
年大田区新創業融資資金利子補給金として。
下記口座へ振り込んでください。
（振込先）
銀行・信用金庫
金融機関
信用組合
振
込
口
預金種目
１ 普通 ２ 当座
口座番号
（右づめ）
口座カナ
座
口座名義
（日本政策金融公庫への返済口座（申請者名義の口座）と同一にしてください。）
支店
出張所

委任状（PDF：82.3KB）