草津市新クリーンセンター運転管理等業務 様式集 平成 29 年 1 月 草津市 一 様式第 1 号 募集要項に関する質問書 様式第 2 号 参加表明書 様式第 3 号 構成員及び協力会社一覧表 様式第 4 号 入札参加資格審査申請書 様式第 5 号 委任状（代表企業） 様式第 6 号 委任状（代理人） 様式第 7 号 運転維持管理業務の元請実績 様式第 8 号 入札辞退届 様式第 9 号 価格提案書（入札書） 様式第 10 号 技術提案書・業務概要書提出届 様式第 11 号 技術提案書・業務概要書 表紙 様式第 12 号 技術提案書 様式第 13 号 業務概要書 様式第 14 号 誓約書 覧 表 様式第 1 号 平成 年 月 日 募集要項に関する質問書 草津市長 橋川 渉 様 草津市新クリーンセンター運転管理等業務募集要項について、次のとおり質問書を提出します。 会社名 住所 所属 氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail No 書類名 頁 項目 1 2 ※1：質問は、本様式 1 行につき 1 問とし、簡潔にまとめて記載すること。 ※2：質問数に応じて行数を増やし、 「No」の欄に通し番号を記入すること。 質問 様式第 2 号 平成 年 月 日 参加表明書 草津市長 橋川 渉 様 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 印 下記の一般競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請いたします。なお、落札者とな った場合には、本入札条件をすべて受諾し、基本協定書（案）の書式による基本協定を締結するこ とを誓約します。 記 1．入札方法 総合評価一般競争入札 2．公告年月日 平成 29 年 1 月 23 日 3．事業名称 草津市新クリーンセンター運転管理等業務 4．連絡先 商号又は名称 所属 氏名 印 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 5．構成企業 構成員（代表企業） 商号又は名称 住所 代表者名 構成員 印 商号又は名称 住所 代表者名 協力会社 印 商号又は名称 住所 代表者名 印 ※記入欄が不足する場合は追加すること。 様式第 3 号 平成 年 月 日 構成員及び協力会社一覧表 草津市長 橋川 渉 様 ［代表企業］ 商号又は名称 住所 代表者名 氏名 担当者 所属 住所 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 役割 ［構成員］ 商号又は名称 住所 代表者名 氏名 担当者 所属 住所 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 役割 ［協力会社］ 商号又は名称 住所 代表者名 氏名 担当者 所属 住所 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 役割 ※1： 「役割」の欄には、当該企業が本業務の実施において担う役割について具体的に記載する。 ※2：記入欄が不足する場合は追加すること。 様式第 4 号（1/2） 平成 年 月 日 入札参加資格審査申請書 草津市長 橋川 渉 様 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 印 下記の一般競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請いたします。なお、入札説明書 に定められた入札参加者の資格要件を満たしていること、並びに、この申請書及び添付書類のすべ ての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 記 1．入札方法 総合評価一般競争入札 2．公告年月日 平成 29 年 1 月 23 日 3．事業名称 草津市新クリーンセンター運転管理等業務 4．連絡先 商号又は名称 所属 氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 印 様式第 4 号（2/2） 6．添付書類 ［応募する全ての企業について必要な書類］ （企業グループの場合は全企業について提出すること） □ 会社概要（最新のもの） □ 法人登記簿謄本 □ 納税証明書（国税、都道府県税、市町村税、消費税及び地方消費税）の写し（直近 1 カ年分） □ 使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約書等に使用する場合、様式は任意） □ 貸借対照表及び損益計算書の写し（直近 3 カ年分） ※添付書類名をチェックする。 ［実績要件の確認に必要な書類］ □ 以下に示す地方公共団体発注による施設を対象とした運転管理等業務の受託実績を元請として 有していることを証明する書類（様式第 7 号を参照） ・廃棄物焼却施設（連続燃焼式、ストーカ式、100t/日以上の施設） ※添付書類名をチェックする。 様式第 5 号 平成 年 月 日 委任状（代表企業） 草津市長 橋川 渉 様 構成員 商号又は名称 住所 代表者名 協力会社 印 商号又は名称 住所 代表者名 印 ※記入欄が不足する場合は追加すること。 私は、下記の代表企業代表者を代理人と定め、参加表明書の提出日から特別目的会社設立日まで の期間、「草津市新クリーンセンター運転管理等業務」に係る草津市との契約について、次の権限 を委任します。 記 1．代理人 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 2．委任事項 (1) 入札への参加表明について (2) 入札への参加資格確認申請について (3) 入札及び提案に関することについて (4) 入札辞退について (5) 本業務に関する特別目的会社設立までの契約に関することについて (6) 復代理人の選任について 印 様式第 6 号 平成 年 月 日 委任状（代理人） 草津市長 橋川 渉 様 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 印 私は、下記の者を代理人と定め、参加表明書の提出日から特別目的会社設立日（もしくは事業契 約）までの期間、「草津市新クリーンセンター運転管理等業務」に係る草津市との契約について、 次の権限を委任します。 記 1．代理人 商号又は名称 住所 役職名 氏名 2．委任事項 (1) 入札への参加表明について (2) 入札への参加資格確認申請について (3) 入札及び提案に関することについて (4) 入札辞退について (5) 本業務に関する特別目的会社設立までの契約に関することについて 印 様式第 7 号 運転維持管理業務の元請実績 代表企業 商号又は名称 ●焼却施設 施設名称 処理方式 施設規模 発電能力 委託業務名称 業務委託者 委託業務期間 業務内容・範囲 ※上記業務の受託実績を確認できる書類（契約書の写し等）及び施設の概要がわかる書類を添付する。 ※記入欄が不足する場合は追加すること。 様式第 8 号 平成 年 月 日 入札辞退届 草津市長 橋川 渉 様 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 印 平成 29 年 1 月 23 日付で公告された「草津市新クリーンセンター運転管理等業務」の入札者募集 について、入札を辞退いたします。 記 1．入札方法 総合評価一般競争入札 2．公告年月日 平成 29 年 1 月 23 日 3．事業名称 草津市新クリーンセンター運転管理等業務 4．連絡先 商号又は名称 所属 氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ E-mail 5．理由 印 様式第 9 号 価格提案書（入札書） １．入札金額 百億 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 ※頭に￥マークを付けること。 ２．業務名 草津市新クリーンセンター運転管理等業務 入札公告および募集要項を承諾の上、上記金額をもって入札いたします。 平成 年 月 日 住 所 代表企業 氏 名 代理人 草津市長 橋川 渉 様 ※価格提案書（入札書）については、業務名および入札参加者名を記載した封筒に入れ、封じ目の 全てに代表者印を押印すること。 様式第 10 号 平成 年 月 日 技術提案書・業務概要書提出届 草津市長 橋川 渉 様 代表企業 商号又は名称 住所 代表者名 印 平成 29 年 1 月 23 日付で公告された「草津市新クリーンセンター運転管理等業務」の入札者募集 について、入札説明書に基づき、下記のとおり技術提案書・業務概要書を提出します。 なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。 記 （提出書類及び部数を記載する） 様式第 11 号 技術提案書・業務概要書 平成 年 月 日 代表企業名 入札参加者名（色） ※本文の文字サイズは 10.5 ポイント以上とすること。ただし、図表に用いる文字はこの限りではない。 ※提案書及び添付資料に各ページの下中央に通し番号をふること。 ※正本には、 「代表企業名」及び草津市から送付された参加資格審査結果通知書に記載された「入札参 加者番号」を記入すること。 ※副本には「入札参加者番号」のみを記入し、 「代表企業名」は記載しないこと。 ※提出書類は、正本 1 部、副本 5 部、電子データ（CD-R）3 部とする。 様式第 12 号 技 術 提 案 書 別 紙 様式第 13 号 業 務 概 要 書 別 紙 様式第 14 号 平成 年 月 日 誓約書 草津市長 橋川 渉 様 応募者のグ 所 在 地 ループを構 商号又は名称 成する企業 印 代表者職氏名 所 在 地 商号又は名称 〃 印 代表者職氏名 所 在 地 商号又は名称 〃 印 代表者職氏名 所 在 地 商号又は名称 〃 印 代表者職氏名 所 在 地 商号又は名称 〃 印 代表者職氏名 ※記入欄が不足する場合は追加すること。 当社は貴市に対し、貴市から下記業務に関する情報の開示を受けるにあたり、その情報を下記の とおり取扱うことを誓約いたします。 記 １ 業務名称 「草津市新クリーンセンター運転管理等業務」 （以下「本業務」という。 ） ２ 情報の指定 対象となる情報は、貴市から提供された本業務に関する資料その他一切の情報（以下「本件情 報」という。 ）とします。 ３ 情報の取扱い （１）当社は本件情報を厳に秘密に保持し、本業務に関する入札（以下「本件入札」という。 ）又 は本業務に従事する役員又は従業員に開示する場合及び適用法令、行政機関又は司法機関 の要請により開示が必要とされる場合を除き、本件情報を第三者に開示、漏洩しません。 但し、開示することにつき、貴市及び貴市が当該情報を受領した者（以下「貴市等」とい う。 ）の事前の書面による承諾が得られた情報、当社が知得した時点で、既に所有しかつ貴 市等から直接若しくは間接に知ったものではないことを証明し得る情報、既に公知の事実 となっている情報又は当社が知得した後、当社の責めに帰しえない事由により公知となっ た情報若しくは守秘義務を負うことなく、当社が第三者から適法に取得した情報について はこの限りではありません。また当社は、本件情報を本件入札に参加し又は本業務を遂行 する目的以外で使用しないものとします。 （２）当社は本件情報の開示を受けた前号の役員及び従業員に対して、前号の義務を遵守させる ため必要な措置を講じます。 （３）本件情報の取扱いについては、当社は善良な管理者の注意をもって行うものとし、本件情 報に係る文書その他の記録（電磁的媒体又は光学的媒体に格納されたものを含みます。 ）は 施錠可能な保管場所に管理し、本業務にかかわる当社の役員及び従業員以外の者が利用で きないように保全します。 （４）当社は本件情報に係る文書その他の記録を複写又は破棄しないものとします。 （５）当社は、本業務を落札できなかった場合、本業務を落札した後本業務が終了したとき又は 貴市の要請があったときは、本件情報に係る文書その他の記録を直ちにすべて貴市に返却 し、本件情報がコンピュータの記録媒体に蓄積されている場合については、これを完全に 消去するものとします。 ４ 損害賠償 万一本件情報の取扱いに違反して貴市又は第三者に損害を被らせたときは、その損害を賠償し ます。
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