顔写真 横３cm 第１０回 新日本グローブ空手道選手権大会 第７回 新日本ジュニアグローブ空手道選手権大会 縦４cm 参加申込書 誓約書 申込年月日 ２０１３年 月 日 私は、本大会のルールおよび注意事項・規約を守り、武道精神に基づき、正々堂々と試合を行う事を誓い、本大会へ の参加申し込みを致します。また、試合において審判員の勝敗の判定に対して、一切の異議を申し立てない事はもち ろん、試合中にいかなる事故や問題（負傷、又は死亡・後遺症等）が生じても、事故の責任として主催者に対し、責 任追及をしない事をここに誓います。 ※ふりがなを必ず書いて、捺印の事 ふりがな 氏名 印 生年月日（ 昭和 平成 ） 年 月 日 歳 出場クラス（いずれかに○をつけてください） グローブ空手 トーナメント戦 （ ）A-1 62 ㎏以下級、（ ）B-1 68 ㎏以下級、（ ）C-1 73 ㎏∼83 ㎏以下級 グローブ空手 ワンマッチ （ ）A-2 62 ㎏以下級、（ ）B-2 68 ㎏以下級、（ ）C-2 73 ㎏∼83 ㎏以下級 ジュニアグローブ空手 トーナメント戦 （ ）A-1Jr 18 ㎏∼25 ㎏級、（ ）B-1Jr 32 ㎏以下級、（ ）C-1Jr 39 以下級、（ ）D-1Jr 40 ㎏超級 ※各階級、トーナメント戦の参加人数が少数の時、ワンマッチ試合になる場合があります。 中学生ワンマッチ （ ）A-2 男子 50 ㎏以下級、（ ）B-2 男子 60 ㎏以下級、（ ）A-2 女子 50 ㎏以下級、（ ）B-2 女子 60 ㎏以下級 壮年部ワンマッチ （ ）A-1 62 ㎏以下級、（ ）B-1 68 ㎏以下級、（ ）C-1 73 ㎏∼83 ㎏以下級 身長 cm ・ 体重 ㎏ ・ 血液型 （試合当日の計量時に規定体重をオーバーしている時は失格とします） 現住所（〒 - ） 自宅電話番号 ー ー 携帯電話 ー ー 出身地（ ）都道府県 会社（職業） TEL. 学校名 （ 年生） 武道歴 流・会派 年 段 級 最近出場した大会の名称と成績 所属道場・ジム名【 公開 ・ 非公開 】（どちらかを○で囲む） 責任者名 印 TEL. ー ー 住所（〒 - ） 保護者名（未成年のみ） 印 TEL. ー ー 住所（〒 - ） ※写真が添付されていないものは、申し込みを受け付けません。 申込送付先 〒501-6001 岐阜県羽島郡岐南町上印食４丁目９７番１ 峰竜会大会事務局宛
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