町 長 副 町 長 課 長 課長補佐 係 長 係 処理担当者 町 有 地 境 界 確 定 協 議 申 請 書 受 任 者 久 山 町 長 殿 平成 年 月 日 住所 申 請 人 実印 氏名 （ＴＥＬ： ） 住所 代 理 人 印 氏名 （ＴＥＬ： ） 下記の土地の境界が不明でありますので、現地調査の上確認してください。 記 １．申請の目的 ２．申請の箇所 糟屋郡久山町大字 字 地 目 ３．公簿と現況 番・地先 地 籍 公 簿 現 況 公共土木 一般町道 線 水 路 ４． 普通河川 線 溜 池 施設の表示 里 道 その他 他 境界確定協議申請書提出にあたっての注意事項 （１） （２） 正副２部（町提出分＋申請者控分）提出してください。 申請人欄には実印を押印してさい。 境界確定協議申請書の添付書類 （１） 位置図 申請地周辺の見取図で申請箇所及び主な目標物とそこからの経路が示されているもの。 （２） 法務局備え付けの地図（公図等）の写し 申請地及び周辺の地番を表示した法務局備え付けの地図を写したもので ア 転写した法務局名 イ 縮尺、方位 ウ 転写年月日及び転写者の資格職氏名印 を記入する。 （３） 土地登記簿謄本 申請地の登記簿謄本で申請の３ヶ月以内に交付を受けたもの （４） 土地所有者一覧表 申請地に隣接する全ての土地の地番、所有者名、所有者住所等 （５） その他の書類等 ア 現況実測平面図及び横断面図（現地立会後添付） 申請地の現況実測平面図及び横断面図で、図面には測量者の資格、氏名を記入押印したもの。 （原則として、土地家屋調査士等の作のもの） イ 戸籍謄本等 相続登記が未了のため申請者と土地登記簿謄本に記載されている土地所有者が異なるとき は、相続人が判明できる戸籍謄本、相続関係説明図、遺産分割協議書、相続人全員の印鑑 証明書及び住民票 ウ 住民票等 土地登記簿謄本に記載されている土地所有者の住所が現住所と異なるときは、住所沿革が 判明できる資料（住民票、戸籍の付表、商業登記簿謄本等） エ 印鑑証明書 申請者の印鑑証明 ※ 隣接土地所有者及び対側地の土地所有者については境界確定承諾書を添付すること ※ 隣接土地所有者については町が必要と認める場合は印鑑証明書を添付させることが できる 注 オ 境界標埋設後の写真（現地立会後添付） カ 委任状 （１）字図の写し、実測図等の図面には作成者の職・氏名・押印をしてください。 （２）添付図面には割印をしてください。
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