問 診 票 年 月 名 刺 日 お名刺をいただけると助かります ID 体温： ℃ ふりがな 氏名 （ 携帯電話番号 （ 昭・平 年 ） （ (自宅・勤務先)電話番号 生年月日 歳） 月 自宅住所 〒 － 日 勤務先 ） (PC・携帯)ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ◎これまでの症状・経過について詳しくお書きください。（いつ頃から、どうされましたか？） いつ から （ 咳、鼻水、のどの痛み、頭痛、熱がある、腹痛、下痢、嘔吐、やけど、切り傷、ねんざ） その他（ ） ◎過去や現在に、上記以外の病気で治療されていますか？ ・ 特になし （高血圧、糖尿病、気管支喘息、脂質異常症、高尿酸血症、心臓病、肝臓病、腎臓病、肺炎、虫垂炎(盲腸)、骨折など） ・ （ ）歳頃、病名 医療機関名 、 医療機関名 、 医療機関名 、 医療機関名 、 医療機関名 、 飲んでいる薬名や手術などの治療内容 ・ （ ）歳頃、病名 飲んでいる薬名や手術などの治療内容 ・ （ ）歳頃、病名 飲んでいる薬名や手術などの治療内容 ・ （ ）歳頃、病名 飲んでいる薬名や手術などの治療内容 ・ （ ）歳頃、病名 飲んでいる薬名や手術などの治療内容 ◎アレルギーはありますか？ 薬 （ 花粉症あり ・ はい ・ いいえ ） 食物 花粉 その他 ◎日常生活についてお聞きします。 お酒 たばこ （ 飲む ・ 飲まない ） （ 吸う ・ 吸わない ） 種類： 、 １日の量: 一日の本数: 、 期間: 上記を以前吸っていたが、 杯・本・ml、 頻度：週 年間 年前よりやめている。 日 ◎女性の方にお聞きします。 妊娠していますか？（ いいえ ・ 可能性あり ・ はい 第 週 ・ 授乳中 ） 月経は順調ですか？（ 順調 ・ 不順 ・ 閉経 ） ◎希望される検査、処方はありますか？ 超音波検査、血液検査、レントゲン、心電図、インフルエンザ検査、にんにく注射、その他（ ） ◎ご家族に、以下の病気はありますか？ （該当する全てに○をつけ、ご家族の続柄を記入してください） ①がん、②心臓、③脳梗塞、④脳出血、⑤糖尿病、⑥高血圧、⑦高脂血症、⑧喘息、⑨結核、⑩その他（ 続柄 続柄 が が 、 続柄 、 続柄 ） が が ご協力ありがとうございました。その他、身体のことで気になっていることがありましたら、ご相談ください。
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