特別研究員インターンシップ参加願

＜様式１４＞
採用年度
特別研究員インターンシップ参加願
平成 29 年度
資
格
DC2 DC1
領
域
人文学
受付番号
99999
平成 29 年 11 月 10 日
独立行政法人日本学術振興会理事長殿
フリガナ
登録名
ガクシンタロウ
学振太郎
印
下記のとおり、インターンシップに参加しますので、承諾願います。
記
１．参加インターンシップ名： ○○インターンシップ
２．参加インターンシップの期間：平成 30 年 1 月 10 日～平成 30 年 2 月 10 日（ 32 日）
３．インターンシップ参加中の連絡先（住所は国内に限る）：〒102-0000 Tel 03-1234-5678
東京都千代田区○○１―２振興会大学 ○○研究科振興会研究室
E-mail: ○○○@jsps.go.jp
上記のとおり貴会特別研究員がインターンシップに参加することを承諾いたします。
受入研究者
所属機関・部局・職・氏名
振興会大学 ○○研究科教授振興会一郎
印
上記のとおり願い出がありましたのでよろしくお取り計らい願います。
平成 29 年 11 月 10 日
印
研究機関長・職・氏名
振興会大学学長学術花子
（注） ① 提出時には、雇用契約書の写し又はこれに相当する書類（様式任意）および所属する大学の長又は部局の長による参加を
許可した書類（様式任意）を添付してください。
② 特別研究員インターンシップ参加計画書を必ず添付してください。
（様式 14 別添参照）
③ 特別研究員本人の登録名欄は、自署の場合は押印を省略できますが、ワープロ等で記入した場合は必ず押印してください。
④ 研究機関長は、大学の場合は原則として学長です。
⑤ インターンシップ参加に伴い海外渡航期間が 28 日以上に及ぶ場合は、海外渡航届〈様式 7〉もあわせて提出してください。

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