(様式3) 平成 29 年 4 月1日 10 年金受給状況報告書 申請区分 入学料免除 ・ 入学料の徴収猶予 ・ 授業料免除 学籍番号 氏 名 受給者氏名 (続 年金の種類 柄 ) 年金額 円 円 円 円 合 計 円 この欄にコピーを貼り付けてください。 ※受給者の氏名・年金番号が分かるようにコピーしてください。 最新の年金振込(改定)通知書 昨年途中から受給開始の方は、最新の年金決定(裁定)通知書 ・1枚に1名分ずつ貼ってください。 ・複数枚必要な場合は,この用紙をコピーしてください。 ※本用紙が複数枚必要な場合は,各自コピーしてください。
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