平成19年 ※( 4 ・ 10 ) 月 1日

(様式3)
平成 29 年
4
月1日
10
年金受給状況報告書
申請区分
入学料免除 ・ 入学料の徴収猶予 ・ 授業料免除
学籍番号
氏
名
受給者氏名
(続
年金の種類
柄
)
年金額
円
円
円
円
合
計
円
この欄にコピーを貼り付けてください。
※受給者の氏名・年金番号が分かるようにコピーしてください。
最新の年金振込(改定)通知書
昨年途中から受給開始の方は、最新の年金決定(裁定)通知書
・1枚に1名分ずつ貼ってください。
・複数枚必要な場合は,この用紙をコピーしてください。
※本用紙が複数枚必要な場合は,各自コピーしてください。