2 部提出
(おもて)申請書
平成 29 年度
学校開放施設利用団体登録・許可 申請書
平成２９年
月
日
小山市教育委員会教育長 様
「学校体育施設開放概要」ならびに「各校の遵守事項」を確認し、
下記のとおり学校開放施設利用団体登録・許可を申請します。
[登録名簿(裏)添付]
記
希望施設
学校 ( 体育館 武道場 校庭 )
団体名
希望日時
種 目
人
氏 名
名
女
分～
名
時
計
分
名
㊞
( 昭和 平成 )
現住所
〒
小山市
メール
アドレス
パソコン
携 帯
表
者
男
時
㊞
生年月日
代
数
曜 午後
勤務先
年
月
日
(
歳)
Tel
Fax
(
(
)
)
℡
(
)
@
@
緊急の場合に代表者と
連絡がとれる電話番号
（電子データをご利用の方）提出の際は、登録名簿を裏面にコピーして 2 部ご提出下さい。
(うら)登録名簿
団体名
希望学校名
種 目
希望施設
氏
１
代表者
名
年齢
住
学校
( 体育館
所
武道場
電
校庭
)
話
小山市
2
小山市
3
小山市
4
小山市
5
小山市
6
小山市
7
小山市
8
小山市
9
小山市
10
小山市
11
小山市
12
小山市
13
小山市
14
小山市
15
小山市
16
小山市
17
小山市
18
小山市
19
小山市
20
小山市
20 名を超える場合は名簿をコピーして追加してください

丸亀市生涯学習センター使用許可 （取消し） （変 更） 申請書