耳や言葉の不自由なご契約者の皆様へ

耳や言葉の不自由なご契約者の皆様へ
■いざというとき
■いざというとき、
■いざというとき、事故現場では・・・
事故現場では・・・　では・・・　その場
その場で示談、
示談、約束はしない
約束はしない
「いざという時
いざという時、あわてずに」
あわてずに」
けが人
けが人を
救護する
する
救護
警察に
警察に
届ける
車を安全
な場所に
場所に
目撃者を
目撃者を
確認する
確認する
事故状況を
事故状況を
把握する
把握する
電話
電話をご
電話をご利用
をご利用いただけないお
利用いただけないお客
いただけないお客さまは、
さまは、下記の
下記の内容をご
内容をご記入
をご記入のうえ
記入のうえ、
のうえ、専用ファックス
専用ファックス番号
ファックス番号へファックスでお
番号へファックスでお送
へファックスでお送り下さい。
さい。
事故受付センター
専用ファックス
専用ファックス番号
ファックス番号　：　番号　：　０１２０
：　０１２０－
０１２０－６１１－
６１１－０２４　０２４　（24時間365日受付
（24時間365日受付：
時間365日受付：通信料無料）
通信料無料）
ファックス番号のおかけ間違いにご注意下さい。
●ご契約内容
●ご契約内容について
契約内容について
●事故の
事故の内容について
内容について
証券番号
いつ
（カナ）
どこで
氏名
住所
〒　－
※自動車保険の場合、ご記入下さい。
だれと
（相手）
相手）
車名
登録番号
（ﾅﾝﾊﾞｰﾌﾟﾚｰﾄ）
必須
●ご連絡方法
●ご連絡方法について
連絡方法について
ご希望の連絡方法にチェックをつけて、必要事項を記入して下さい。
電話番号
□
お電話
－　－
（カナ）
ファックス※
ファックス番号
ファックス番号
□
メール※
メールアドレス
警察
目撃者
－　－
事故状況図
※ファックス・メールについては、テスト送信等を行ってからのご連絡となること、ご了承ください。
訪問サービスの
訪問サービスの希望
サービスの希望　希望　（自動車保険の場合）
都道
府県
市
区
郡
区
町
村
氏名
勤務先
住所
TEL
車名　色
登録番号
受傷者
氏名
勤務先
付近
●事故の
事故の状況について
状況について
代理人のお
代理人のお名前
のお名前
□
午前
年　月　日　時　分頃
午後
□あり　□なし
訪問サービスとは、専門スタッフが訪問し、対面で事故内容・状況の確認や、その後の事故対応の流れを説明するサービスです。
ご入院の場合、およびお電話でのやり取りが困難な方にご案内させていただいています。
※希望ありの場合、上記ご連絡方法にご連絡し、打合せさせていただきます。
●その他
●その他ご連絡事項
お客さま相手方
車両
車両
担当
届出
警察
氏名
派出所
連絡先
扱い
（人・物）

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