様式第三十二号（附則第二条関係）
第一種健康診断受診者証交付申請書
本籍地
居住地
電話番号
（
）
ふ り が な
氏
名
（印）
明・大・昭
三重県知事
年
月
日生
あて
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則附則第２条第３項の規定により、第
一種健康診断受診者証を交付されたく、関係書類を添えて申請します。
平成
年
月
日

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