※必要事項は楷書で丁寧に 記載してください。 書類不備は本書無効 第１回沖縄県空手道錬成大会 出場申込書 ●開催日/２０１７年6月11日（日） ●会場/沖縄国際大学 大会実行委員長 吉田 富和 様 私は本大会「出場募集要項」を了承の上、試合規約に従い正々堂々と競技することを誓います。 申込日 2017年 月 日 選手氏名 ㊞ 保護者氏名 ㊞ ※未成年（20才未満）の申込選手は保護者の署名・捺印要 ※記入漏れがないように宜しくお願い申し上げます。 級位が不明の方は、所属の道場でお聞きください。 ※出場階級は必ずお守りください。 失格となります。 段級位・修行年数・身長・体重はパンフレットに掲載いたします。 （例）初級クラスの人が上級クラスに出場できません。 ふりがな 氏名 姓） 名） 〒 － ※郵便番号は必ず記入の事 現住所 TEL 生年月日 西暦 年 段級位 段 / 級 身 長 月 ※無級（白帯）の場合は （該当に〇印） 無とお書きください。 ｃｍ （ ） ※大会当日（2017年6月11日）時の年齢記載 日 （ 才 ） 修行年数 年 体 重 ㎏ 性別 カ月 男 ・ 女 ※出場階級〇印で囲んでください。誤記は失格とする。 出場階級 幼年年少 幼年年中 女子 （男女混合） 小２男子 小２男子 小3女子 初 級 上 級 初 級 （無級～９級） （８級以上） （無級～７級） 小５女子 小５女子 小５男子 初 級 上 級 初 級 （無級～７級） （６級以上） （無級～７級） 中2女子 中２男子 中３女子 一般男子 初 級 一般男子 中 級 一般男子 上 級 幼年年中 男子 小3女子 上 級 （６級以上） 小５男子 上 級 （６級以上） 中３男子 幼年年長 女子 幼年年長 男子 小１女子 小１男子 初出場者は○してください。 ※2017年6月11日大会時の学年に〇をしてください。 支部 支部・道場名 ●新極真会以外 道場 （フリガナ） 流派・団体名 所在地 代表者氏名 申込締切 初出場 会員登録番号 ●新極真会 主たる戦績 （過去２年） 小２女子 上 級 （８級以上） 小４男子 上 級 （６級以上） 小３男子 小３男子 小４女子 小４女子 初 級 上 級 初 級 上 級 （無級～７級） （６級以上） （無級～７級） （６級以上） 小６女子 小６女子 小６男子 小６男子 初 級 上 級 初 級 上 級 中1女子 中1男子 （無級～７級） （６級以上） （無級～７級） （６級以上） 高校生男子 高校生男子 一般女子 壮年１部 壮年２部 壮年３部 軽量級 重量級 （65㎏未満） （65㎏以上） （高校生以上） （35才～42才） （43才～49才） （50才～60才） （無級～７級） （６級～３級） （高校生以上） 所属流派 団体 小２女子 初 級 （無級～９級） 小４男子 初 級 （無級～７級） 開催年（西暦） 〒 － ※郵便番号は必ず記入の事 （フリガナ） 大会名称 順位 主催者（団体名） 2017年3月24日（金）新極真会沖縄支部安謝本部道場必着※締切日厳守（締切延長の個人交渉は応じません） 〒901-003 沖縄県那覇市字安謝231-2丸喜ビル1Ｆ ＴＥＬ098-943-9696 FAX098-993-5472 担当：吉田実緒
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