様式２ 入札参加資格確認申請書 年 月 日 （宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長 所在又は住所 商号又は名称 代表者又は受任者 印 下記入札の資格審査を申請します。 記 １．公告年月日 平成２９年１月２３日 ２．入札件名 診療報酬明細書二次点検委託（医科・歯科・調剤） ３．本申請書記載責任者 氏名 連絡先電話番号 ４．提出書類 □ 競争入札参加業者資格者名簿に登載されている千葉県又は千葉県内市町村の一覧表 □ 上記一覧表の中のいずれかの団体の競争入札参加業者資格者名簿登載決定通知等の写し又は、ホー ムページの写しなど登録が確認できるもの □ 平成 26 年度から平成 28 年度において、地方公共団体と締結した契約の一覧表 □ 地方公共団体と締結した契約書等の写し（年度ごとに１部ずつ） □ 会社概要 ※本申請書は、契約書の写し等とともにＡ４判ファイルにて提出してください。
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