平成２９年度熊本県スクールソーシャルワーカー応募用紙 その１ 記入日 平成２９年 ふりがな 氏 名 月 日現在 性 別 印 〒（ － 年 齢 歳 ） 住 所 等 自宅電話番号等 （ 緊急連絡先（携帯等）（ ） ） － － （ 常勤 ・ 非常勤 ） 現在の勤務先 ※いずれかを○で囲んでください。 勤務先電話番号（ 希望勤務先 ア イ ウ エ ） － 県北（玉名、山鹿、菊池、阿蘇） 県央（宇城、上益城） 県南（八代、芦北、球磨、天草） 一任 第１希望（ ） 第２希望（ ） 第３希望（ ） ※希望する地域等を順にアからエの記号で、必ず第３希望まで記入してください。 勤務可能日数 １週間当たり最大（ 応募資格関係 ）日 精神保健福祉士 年 月 日取得（登録番号 ） 社会福祉士 年 月 日取得（登録番号 ） ※所有する資格を○で囲み、取得年月日を記入してください。 ソーシャルワーカーとしての２年以上の職務経験（勤務先、職務内容、勤務年数を書いてくださ い。）を勤務先ごとに箇条書きで記入してください。 （通算勤務年数 ※ 記入上の注意 １ 年齢は、平成２９年４月１日現在で記入してください。 ２ 「現在の勤務先」の欄は、該当がない場合は「なし」と記入してください。 年 か月） 平成２９年度熊本県スクールソーシャルワーカー応募用紙 その２ 御氏名（ ） １ 不登校やいじめなど課題を抱える児童生徒に対して有効と考えるソーシャルワークを箇条書き で簡潔に記入してください。 ２ スクールソーシャルワーカーとしての抱負 ３ ソーシャルワークについての研究会等での研修受講履歴 （最近のものから４つ、お書きください。講師及び実践発表等での参加の場合は、その旨、明記してください。） ① 研修日 平成 年 月 日 ② 研修日 平成 年 月 日 ③ 研修日 平成 年 月 日 ④ 研修日 平成 年 月 日
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