承 諾 書 平成 福 島 市 年 月 日 長 福島市農業委員会長 推薦を受ける者または応募者の氏名 （自署） 印 ○ 私は、福島市農業委員会の委員及び農地利用最適化推進委員への推薦または応募にあたり、 下記の項目について、項目１は事実に相違ありません。また、項目２以降について承諾いたし ます。 記 １ 次のいずれにも該当しない者であること。 ① 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 ② 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがな くなるまでの者 ③ 地方公務員（一般職の職員に限る）または国家公務員 ④ 暴力団若しくは暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者 ⑤ 市税を滞納している者 ２ 農業委員会等に関する法律（昭和２６年法律第８８号）の目的及び福島市農業委員会 が所掌する事務についてその趣旨を理解し、その職務を適切に行うこと。 ３ 推薦書・応募用紙に記載した個人情報を確認するため、福島市長が関係市町村に対し 戸籍情報・住民記録・税情報等を照会すること。 ４ 推薦書・応募用紙に記載した個人情報（住所・電話番号を除く。）について、福島市長 が公表すること。 【推薦を受ける場合】 ５ 私は、下記の者が私について委員若しくは推進委員に推薦をすること。 推薦をする者の氏名または名称
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