競技No. FISCO SPECIAL STAGE TRIAL 参　加　申　込　書私はＦＩＡの国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟（ＪＡＦ）の国内競技規則（記入しないで下さい）同付則及び本競技会特別規則に従って下記の通り参加を申し込みます。下記記入項目は、参加受付、公式プログラム、案内等に使用する為のもので、他の目的で使用いたしません。平成大会名称 FISCO SPECIAL STAGE TRIAL 年第月日提出戦 JAF部門参加クラス NS-1　NS-2　86&BRZ　NS-3　NS-4　NS-5　NS-6 参加部門/クラス区分 ○を付けるクローズド部門ライト級　ウエルター級　86&BRZ　ミドル級　ライトヘビー級　ヘビー級　スーパーヘビー級ドライバーフリガナ (12桁) JAFライセンス No. ドライバー氏名 FISCO ライセンスNo. (7桁) 年生年月日住所〒 TEL 月歳 ) 日 ( FISCOクラブ会員No. 血液型 RH ＋ / － A B O AB ― ― ― 携帯電話 ― ― 参加車両車名 15文字以内型式車両名タイヤ銘柄気筒容積ｃｃ有　/　無過給機受理書発送先氏名住所会社名〒 TEL ― ― ― 携帯電話 ― ― 参加に関する誓約書大会組織委員会　御中私は本競技会特別規則をはじめFIA国際モータースポーツ競技規則及びその付則、JAF国内競技規則及びその付則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。以上、誓約いたします。本競技会に参加するエントラント、ドライバー及びピットクルーの氏名、肖像権、参加車両の写真、結果等を報道、放送、記載の権限を主催者が持つことを承諾致します。なお、私達の過失で富士スピードウェイの所有にかかる施設機材、車両等に損害を与えた時はその損害について弁償致します。ドライバー署名印続柄保護者署名 ( ) ※運転者が20歳未満の場合、保護者の署名を必要とする。事務局欄参加料支払い方法 18,600円 □　WEBエントリー　□　銀行振込確認事務局円 /